Как лечить болезнь Стилла

1

Мотина А.Н. 1

Астащенко Я.А. 1

Гусакова А.М. 1

Белов А.И. 1

Ластовская К.В. 1

Озеров А.А. 1

Хардикова Е.М. 1
1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Цель исследования – описание клинического случая болезни Стилла взрослых (БСВ), потребовавшего сложной дифференциальной диагностики.

Больной Г., 42 года, в дебюте заболевания отмечались мигрирующие артралгии. Ревматологом поставлен диагноз «ревматоидный артрит, серонегативный» (результат анализа крови на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду отрицательный). Назначена базисная противовоспалительная терапия. Через год возникли боли в горле при глотании, затрудняющие прием пищи.

Проведено лечение по поводу тонзиллита – без эффекта. В связи с жалобами на макулопапулярную сыпь в области спины, груди и кистей обследован на дерматомикозы с отрицательным результатом. Нарастающая слабость, потеря массы тела более 35 кг, изменения в общем анализе крови стали основанием для проведения онкологического скрининга, который оказался отрицательным.

Впоследствии возникла лихорадка, одышка, миалгии, что стало причиной госпитализации с подозрением на пневмонию. Рентгенологическая картина пневмонии отсутствовала, антибактериальная терапия без эффекта. Причина лихорадки оставалась неясна в течение года. Ревматологом рекомендовано исследование крови на ферритин, результат анализа положительный.

Учитывая клинико-лабораторные проявления заболевания, верифицирован диагноз БСВ. После установления диагноза БСВ и проведения достаточной терапии глюкокортикостероидами, удалось в течение суток добиться значительного улучшения состояния больного.

дифференциальная диагностика болезни стилла взрослых

1. Насонов Е.Л.

Применение канакинумаба при болезни Стилла взрослых // Научно-практическая ревматология. 2018. №4. С.35-40. DOI:10.14412/1995-4484-2018-35-40.
2. Лебедева В.В., Муравьев Ю.В. Особенности болезни Стилла, развившейся у взрослых, в XXI в. // Научно-практическая ревматология. 2018. №4. С.506-514. DOI:10.14412/1995-4484-2018-506-514.
3. Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T, Kasukawa R.

, Mizushima Y., Kashiwagi H., Kashiwazaki S., Tanimoto K., Matsumoto Y., Ota T. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. The Journal of rheumatology. 1992. vol. 19. no. 3. P. 424-30.
4. Fautrel B., Zing E., Golmard J.L., Le Moel G., Bissery A., Rioux C., Christophe M.D., Rozenberg Sylvie M.D., Piette Jean-Charles M.D., Bourgeois P.

Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset Still disease. Medicine (Baltimore). 2002. vol. 81 no. 3. P. 194-200. DOI:10.1097/00005792-200205000-00003. 5. Немчинов Е.Н., Каневская М.З., Янкин В.В. Болезнь Стилла взрослых: критерии диагноза, варианты течения, клинические наблюдения. М.: Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики, 2002. C. 214–221. 6.

Муравьев Ю.В. Болезнь Стилла у взрослых. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е. Л. Насонова. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 464 с. 7. Govoni M., Bortoluzzi A., Rossi D., Vittorio M. How I treat patients with adult onset Still's disease in clinical practice. Autoimmunity Reviews. 2017. vol. 16. no. 10. P. 20-23. DOI:10.1016/j.autrev.2017.07.017.
8.

Ruscitti P., Cipriani P., Masedu F., Iacono D., Ciccia F., Liakouli V., Guggino G., Carubbi F., Berardicurti O., Benedetto P., Valenti M., Triolo G., Valentini G., Giacomelli R. Adult onset Still's disease: evaluation of prognostic tools and validation of the systemic score, by analysis of 100 cases from three centers. BMC Med. 2016. vol. 14 no. 194. DOI:10.

1186/s12916-016-0738-8.
9. Лебедев А.А. Редкие заболевания: проблемы и перспективы их решения // Земский врач. 2011. №6. С.5–9. 10. Feist E., Quartier P., Fautrel B., Schneider R., Sfriso P., Efthimiou P., Cantarini L., Lheritier K, Leon K, Karyekar C.S., Speziale A.

Efficacy and safety of canakinumab in patients with Still's disease: exposure-response analysis of pooled systemic juvenile idiopathic arthritis data by age groups. Clinical and Experimental Rheumatology. 2018. vol. 36. no.4. P. 668-675.
11. Feist E., Quartier P., Fautrel B., Schneider R., Sfriso P., Efthimiou P., Cantarini L., Lheritier K, Leon K, Karyekar C.S., Speziale A.

Efficacy and safety of canakinumab in patients with Still's disease: a pooled analysis of sjia data by age groups. Annals of the Rheumatic Diseases. 2018. vol. 76. no. 2. P. 395-396. DOI:10.1136/annrheumdis-2017-eular.1979.
12. Муравьев Ю.В., Лебедева В.В. Болезнь Стилла взрослых в настоящее время // Научно-практическая ревматология. 2017. №3. С. 272-276. DOI: 10.

14412/1995-4484-2017-272-276.
13. Ruscitti P, Ursini F, Cipriani P, Sarro G., Giacomelli R. Biologic drugs in adult onset Still's disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Expert Review of Clinical Immunology. 2017. vol. 13 no. 11. P. 1089-1097. DOI:10.1080/1744666X.2017.1375853.

Болезнь Стилла взрослых является редким заболеванием и относится к «диагнозам исключения». Трудности в диагностике вызваны неспецифичностью клинических проявлений болезни Стилла взрослых (БСВ).

Этиопатогенез болезни изучен недостаточно, однако предполагается наличие генетически детерминированных нарушений врожденного иммунитета, с активацией моноцитарно-макрофагальной системы под действием провоспалительного интерлейкина 18 (ИЛ18) [1]. Также под влиянием повышенного уровня интерлейкина 1β и ИЛ18 возникает активация приобретенного иммунитета (Th1-клетки и Th17-клетки). Гиперпродукция цитокинов обуславливает такую симптоматику как артриты, артралгии, сыпь, лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка, гиперкоагуляцию, лихорадку [1].

Согласно Европейским исследованиям распространенность БСВ составляет 0,4-1,5 случая на 100 тыс. населения [2]. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины.

Для диагностики наиболее часто используются критерии M. Yamaguchi и соавт. [3] и критерии B. Fautrel. и соавт. [4].

Для БСВ характерна триада признаков: суставной синдром, сыпь, лихорадка. Суставной синдром проявляется симметричными артритами и артралгиями с вовлечением проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставов [5].

Возникает хронический синовит с воспалительным инфильтратом из моноцитов. При рентгенографии обнаруживаются неспецифические признаки: эрозии и сужения суставной щели. В отличие от ревматоидного артрита в процесс часто вовлекаются лучезапястные суставы.

Сыпь макулопапуллезная, розового или лососевого цвета, локализующаяся на туловище, конечностях. Часто сыпь появляется на высоте лихорадки и исчезает после нормализации температуры.

Лихорадка >39 °С, с характерным ритмом возникновения: однократные подъемы температуры тела чаще в вечернее или ночное время, сопровождающаяся обильным потоотделением [6]. Лихорадка проходит в течение нескольких часов, однако у некоторых пациентов сохраняется постоянно.

Также распространенными признаками являются миалгия, боль в горле, лимфаденопатия, гепатомегалия. Возможно возникновение перикардита, миокардита, экссудативного плеврита, менингита, энцефалита, интерстициального нефрита, увеита [6].

Почти всегда возникают такие изменения лабораторных показателей как нейтрофильный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ). Часто обнаруживается нормохромная анемия, тромбоцитоз, снижение сывороточного альбумина.

У большинства больных отмечается повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Уровень сывороточного ферритина повышается более чем в 5 раз, при этом уровень гликозилированного ферритина снижается.

При этом у больных БСВ отсутствуют антинуклеарные антитела [5].

К тяжелым осложнениям БСВ относят реактивный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (РГЛ), диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), тромбоцитопеническую пурпуру, диффузное альвеолярное кровотечение.

ГРЛ характеризуется тромбоцитопенией, повышением уровня АСТ, лейкопенией, гипофибриногенемий, дисфункцией центральной нервной системы, кровотечениями, гепатомегалией, картиной макрофагального гемофагоцитоза в пунктате костного мозга.

Тромбоцитопеническая пурпура характеризуется высокой летальностью в связи с развитием почечной недостаточности и отека мозга. Редким жизнеугрожающим осложнением является диффузное альвеолярное кровотечение.

Оно сопровождается одышкой, кровохарканьем, развитием респираторного дистресс синдрома, при бронхоальвеолярном лаваже получают геморрагическую жидкость [2].

Существует три клинических варианта БСВ: самоограничивающаяся/моноциклическая, прерывистая/полициклическая, хроническая суставная. Для моноциклической формы характерно достижение ремиссии в течение года после начала эпизода. Полициклическая форма характеризуется полными ремиссиями между эпизодами. При хронической суставной форме могут наблюдаться деструкции суставов [2].

При оценке степени активности заболевания учитывают следующие показатели (каждый из них оценивается в 1 балл): лихорадка, сыпь, плеврит, пневмонит, перикардит, гепатомегалия или нарушение функции печени, спленомегалия, лимфаденопатия, лейкоцитоз > 15,0•109/л, боли в горле, миалгии, абдоминальные боли [7,8].

Цель исследования: представленный клинический случай предназначен продемонстрировать, что БСВ следует рассматривать в дифференциально-диагностическом ряду, при появлении у пациента таких симптомов как лихорадка, артралгии, сыпь. Эти симптомы не являются патогномоничными, с чем связаны значительные трудности при постановке диагноза.

Как лечить болезнь Стилла

Рис.1. Сыпь в области груди

Клинический случай

Больной Г., 42 года. Заболевание началось с появления болей мигрирующего характера в межфаланговых, плечевых, коленных, голеностопных, лучезапястных суставах. Обратился в поликлинику к ревматологу, где был назначен анализ крови на ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП).

Результат анализов отрицательный. Поставлен диагноз «ревматоидный артрит, серонегативный» и назначено лечение метипредом 4 мг два раза в день и метотрексатом 7,5 мг один раз в неделю. На фоне проводимой терапии состояние пациента несколько улучшилось: уменьшилась общая слабость. Однако артралгии сохранялись.

Читайте также:  Бурсит пальцев ног, причины, симптомы и лечение

Спустя год после возникновения первых симптомов присоединилась боль в горле. Пациент испытывал болевые ощущения при приеме пищи, затруднения при проглатывании слюны. Обследован оториноларингологом.

Поставлен диагноз «хронический тонзиллит». Проведено лечение – вакуумное промывание миндалин на аппарате «Тонзиллор», местно назначен «Биопарокс».

Лечение не принесло больному облегчения, боли в горле сохранялись.

Как лечить болезнь Стилла

Рис.2. Сыпь в области спины

Спустя полгода на коже груди (рис.1), спины (рис.2), кистей рук (рис.3) возникла оранжево-розового цвета макулопапулярная сыпь.

Дерматологом проведено микроскопическое и культуральное исследование на дерматомикозы. Микотических болезней не обнаружено. Местно назначено лечение мазью «Акридерм». На фоне применения препарата сыпь не проходила.

Как лечить болезнь Стилла

Рис.3. Сыпь на кистях

С течением времени стала нарастать общая слабость, больной стал испытывать трудности при выполнении профессиональной деятельности; с момента появления первых симптомов похудел на 35 кг, несмотря на достаточно калорийное питание. Обратился к терапевту.

В общем анализе крови нормохромная анемия (гемоглобин – 113 г/л, цветовой показатель – 0,78), нейтрофильный лейкоцитоз – до 14,8 тыс/мкл, тромбоцитоз – до 420 тыс/мкл), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – до 62 мм/ч; в биохимическом анализе крови гиперферментемия (АЛТ — 45 Ед/л), повышение белков острой фазы воспаления (кислый альфа-1-гликопротеин — 200,85 мг/дл , СРБ – 131, 8 мг/л). С подозрением на онкопатологию направлен в онкологический диспансер, где проведен онкологический скрининг. Опухолеспецифических антигенов не обнаружено. Консультирован эндокринологом, проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, которое не выявило патологии. Консультация уролога в связи с подозрением на аденому простаты, патологии не выявлено.

Слабость не проходила, присоединилась преходящая лихорадка с ежедневными подъемами температуры тела преимущественно рано утром >39 °С. Возникли выраженные миалгии, одышка, ортопноэ, усилились боли в горле. К врачу не обращался, самостоятельно принимал НПВС и мидокалм.

В течение недели лихорадка не купировалась, в связи с чем госпитализирован в пульмонологическое отделение с подозрением на пневмонию. В ОАК нейтрофильный лейкоцитоз — до 10,9 тыс/мкл и повышение СОЭ — 65 мм/ч. По результатам обзорной рентгенографии органов грудной клетки данных за пневмонию получено не было.

В стационаре проведен курс антибактериальной терапии – без эффекта. В течение года причина лихорадки и изменений в анализах оставались не ясны.

Далее больной вновь обратился за консультацией к ревматологу. Учитывая наличие у пациента лихорадки, артралгии, миалгии, сыпи, боли в горле, ревматологом назначен анализ крови на ферритин, который оказался повышен до 1900 нг/мл (при норме 20 – 250 нг/мл). Проведено УЗИ плечевых суставов, выявлены эрозивные изменения головки плечевой кости (рис.4).

Как лечить болезнь Стилла

Рис.4. Эрозия головки плечевой кости (а) и гепатомегалия (б)

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия.

Учитывая характер течения и клинико-лабораторные проявления заболевания, был сформулирован диагноз БСВ, высокая активность, системная форма (системный счет 6), функциональный класс III (лихорадка, кахексия, гепатомегалия, спленомегалия, артриты, миалгия, тромбоцитоз).

Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг/сутки – 3 дня. С первых суток проводимой в стационаре терапии температура тела снизилась до 36,3 °C, уменьшились боли в суставах, исчезли боли в мышцах.

Обсуждение

Лечение пациента до 2019 года проводилось глюкокортикоидами (ГК) и БПВП, однако доза ГК оказалась недостаточной для купирования лихорадки и других симптомов у больного. Использование НПВП также не помогло в достижении ремиссии. Препаратами первого ряда при лечении БСВ являются ГК [2] в дозе 1 мг/кг/сутки.

Также может быть использована пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг/сутки. Улучшение состояние пациента возникает в течение первых часов или дней. При отсутствии ответа на лечение ГК назначают БПВП: метотрексат в дозе 7,5 – 20 мг/неделю, дозу ГК при этом снижают.

При рефрактерности болезни применяют генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНОα), ингибиторы ИЛ1 и ИЛ6. В случае неэффективности вышеперечисленных ГИБП, рекомендовано применение канакинумаба [9].

Имеются положительные данные применения канакинумаба по результатам рандомизиованных плацебоконтролируемых исследований[10-11]. Периодичность возникновения симптомов в течение болезни представлена на рисунке 5 (рис.5).

Как лечить болезнь Стилла

Рис.5. Периодичность возникновения симптомов в течение болезни

Заключение

БСВ является диагнозом исключения, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфекционными, ревматологическими заболеваниями, онкологическими процессами. [9] В диагностике могут помочь такие симптомы как переходящая лихорадка >39°C, появляющаяся поздно вечером или рано утром.

Лихорадка может сопровождаться характерной оранжево-розового цвета макулопапулярной сыпью. Почти у всех больных развивается выраженная миалгия.

Дифференциально-диагностическим признаком с ревматоидным артритом является выраженное поражение запястных суставов, сопровождающееся эрозиями и сужениями запястно-пястных и межзапястных суставов [12]. Характерна боль в горле с фарингитом и отрицательными бактериологическими посевами.

Такие признаки как лимфаденопатия, спленомегалия и гепатомегалия могут быть ошибочно интерпретированы как лимфома. Лабораторные показатели, помогающие установить диагноз: повышение СОЭ и СРБ, лейкоцитоз, умеренная анемия, повышение АСТ и АЛТ, повышение сывороточного ферритина более чем в 5 раз [13], отсутствие РФ и АНФ.

При правильно подобранной терапии течение БСВ довольно благоприятное, однако в большинстве случаев возникают значительные трудности в постановке диагноза, что обуславливает актуальность изучения данного заболевания и освещение в литературе новых клинических случаев.

Библиографическая ссылка

Мотина А.Н., Астащенко Я.А., Гусакова А.М., Белов А.И., Ластовская К.В., Озеров А.А., Хардикова Е.М. БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА ВЗРОСЛЫХ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29492 (дата обращения: 11.10.2021). Как лечить болезнь Стилла

Болезнь Стилла

Причины

Несмотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения болезни пока так и не установлены. Теорий о появлении патологии существует несколько:

  • инфекционная – предполагается, что болезнь может развиться как реакция на проникновение в организм бактерий либо вирусов (краснухи, парагриппа, цитомегаловируса);
  • генетическая – о наследственной предрасположенности;
  • иммунологическая – относит болезнь к аутоиммунным нарушениям.

Но данных, полностью подтверждающих одну из этих теорий, нет.

Как лечить болезнь Стилла

Симптомы

Патология отличается многообразием клинических проявлений. Среди множества симптомов наиболее часто встречаются:

  1. Лихорадка – повышение температуры до 39 градусов и выше. В отличие от других инфекций, ее высокие значения не сохраняются постоянно. Чаще всего лихорадка наблюдается в вечернее время, иногда – дважды за сутки. После высокого подъема у большинства пациентов температура снижается до нормальных цифр.
  2. Кожная сыпь – в виде плоских розовых пятен на руках, ногах, туловище, реже – на лице. Появляется периодически, обычно на высоте температурного подъема, затем исчезает. Из-за неяркого цвета, периодических исчезновений, отсутствия в большинстве случаев зуда, сыпь часто остается для больных незамеченной. Иногда болезнь проявляется атипичной кожной симптоматикой: точечными кровоизлияниями, появлением болезненных узлов, выпадением волос.
  3. Суставной синдром – проявляется болью в мышцах и суставах (преимущественно во время лихорадки) и артритами. Наиболее типично поражение лучезапястных и мелких суставов кистей. Этот признак позволяет дифференцировать заболевание от красной волчанки и ревматоидного артрита. У взрослых нередко развивается анкилоз (неподвижность) лучезапястных суставов.
  4. Поражение органов лимфосистемы – характеризуется одновременным увеличением печени, селезенки и воспалением лимфоузлов. В половине случаев воспаляются шейные лимфатические узлы. При атипичной симптоматике лимфаденит сопровождается некротическими явлениями.
  5. Боль в горле – встречается в начале заболевания, напоминает ангину.
  6. Сердечно-легочная симптоматика – проявляется в форме серозита (воспалении серозной оболочки этих органов). В 20% случаев развивается асептический пневмонит, протекающий с симптомами пневмонии: с кашлем, жаром, одышкой. Иногда патология сопровождается тампонадой сердца, миокардитом, острой дыхательной недостаточностью.
  7. Глазные симптомы – для болезни характерна глазная триада: увеит, дистрофия роговицы, катаракта. Их симптомы возникают очень рано, еще до появления признаков полиартрита. Нередко обнаруживаются случайно, при профосмотрах. При отсутствии поражений суставов глазные симптомы развиваются сравнительно медленно.

Как лечить болезнь Стилла

У детей болезнь протекает так же, как и у взрослых. Но в детском возрасте симптомы часто носят невыраженный характер, из-за чего сложно установить диагноз. Запущенные случаи могут привести ребенка к инвалидности.

Как лечить болезнь Стилла

Методы диагностики

Заболевание не имеет специфических признаков, и их отсутствие затрудняет постановку диагноза. Чтобы исключить другие патологии, врачам нужно определенное время для наблюдения за пациентом. Также назначается ряд исследований.

Диагностика включает:

  • Клинический анализ крови – выявляет выраженный лейкозитоз, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) до 50 мм/ч.
  • Биохимические пробы – определяют повышенный уровень белков, увеличение активности печеночных ферментов.
  • Рентгенография суставов – показывает выпот в суставной полости, отечность мягких тканей.
  • Пункцию суставов – получают содержимое с признаками воспаления.
Читайте также:  Из-за чего возникает цервикаго и как его лечить

При необходимости пациентам проводят биопсию лимфоузлов, рентгенографию легких, ЭКГ, УЗИ сердца, назначают консультации кардиолога и пульмонолога.

Терапия болезни Стилла

Патология излечима лишь в 30% случаев. Лечение острых проявлений начинают с НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Их прием занимает 1-3 месяца. При нарушениях со стороны сердца и легких назначают гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон).

Если болезнь развивается в формах, угрожающих жизни, для внутрисуставного введения используют метилпреднизолон или бетаметазон. При хроническом течении с целью контроля артрита и хронических системных процессов рекомендуется метотрексат.

В качестве резервного средства для тяжелых больных клинические рекомендации включают циклофосфамид – препарат с иммунодепрессивным эффектом.

Как лечить болезнь Стилла

Если консервативное лечение на протяжении от 6 месяцев до 1 года не приносит результата, пациенту может быть предложено хирургическое вмешательство с целью резекции синовиальной оболочки сустава.

Болезнь Стилла – достаточно серьезная патология, способная привести к инвалидности. Но при грамотном лечении большинство пациентов живут полноценной жизнью даже спустя годы после постановки диагноза.

Источники

«Arthritis: Overview», Национальная служба здравоохранения Великобританииhttps://www.nhs.uk/conditions/arthritis/

«Adult Onset Still’s Disease», Национальная организация по редким заболеваниям СШАhttps://rarediseases.org/rare-diseases/adult-onset-stills-disease/

«What is adult-onset Still's disease (AOSD)?», Национальное сообщество ревматоидного артрита Великобританииhttps://nras.org.uk/resource/what-is-adult-onset-stills-disease-aosd/

Синдром Стилла у взрослых: взгляд на проблему

Цель исследования. Представить новые данные по этиологии синдрома Стилла у взрослых и новый взгляд на проблему данного заболевания.

Материал и методы. В течение 20 лет наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Для диагностики синдрома использовали критерии M. Yamaguchi (1992). Среди всесторонне обследованных по единой программе 55 пациентов было 25 мужчин и 30 женщин. Средний возраст пациентов составил 32 [16; 57] года.

В возрасте до 40 лет наблюдали 39 (71%) пациентов. Все пациенты прошли обследование на наличие инфекции (антитела к иерсиниям, антистрептолизин О, антитела к C.

trachomatis — IgA, G, M методом иммуноферментного анализа, использовали также полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и/или культуру клеток McCoy для диагностики вирусов герпеса, трихомонадной и хламидийной инфекций.

Результаты. Многолетний поиск этиологического фактора у пациентов с синдромом Стилла у взрослых привел к убеждению, что причиной заболевания является инфекция C. trachomatis. Методом ПЦР и/или культуры клеток McCoy C.

trachomatis обнаружена у всех SS (100%) пациентов с синдромом Стилла у взрослых. У всех SS пациентов был получен клинический эффект на фоне применения адекватной антибиотикотерапии. Хламидийную инфекцию находили в уретре/цервикальном канале и/или полости рта. Ни у одного из 55 пациентов антитела к C.

trachomatis в крови либо не обнаруживали вовсе, либо их титры не были диагностически значимыми, хотя у них выявлялась инфекция методом ПЦР и имелась соответствующая клиническая картина заболевания. У ряда пациентов хламидийную инфекцию обнаруживали лишь в полости рта.

Приведены 2 клинических случая успешной диагностики и лечения синдрома Стилла у взрослых, закончившихся выздоровлением.

Заключение. Этиологическим фактором синдрома Стилла у взрослых является инфекция С. trachomatis. У части пациентов наблюдалось сочетание хламидийной инфекции с герпетической и трихомонадной.

Все пациенты с подозрением на синдром Стилла у взрослых должны быть обследованы на наличие хламидийной инфекции в организме.

Малоинформативным методом диагностики в подобных ситуациях является метод иммуноферментного анализа с определением антител.

С учетом новых данных относительно развития заболевания принципы лечения синдрома Стилла у взрослых должны быть кардинально пересмотрены.

В свое время в одной из лекций великий российский терапевт М. Я.

Мудров произнес знаменитую фразу: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут… Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного».

Не обсуждая проблему, из-за которой были сказаны эти слова, слегка перефразируя их, сегодня мы готовы сказать от себя: «В настоящей статье я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, но которую, убедившись, придется принять».

Более 20 лет назад мой учитель профессор Г. П. Матвейков поручил подготовить статью о синдроме Стилла у взрослых для журнала «Терапевтический архив» [1]. Статья была опубликована, однако с тех пор интерес к изучению данной патологии не угасал.

Сегодня после прочитывания клинического примера из той статьи, где был показан весьма долгий и трудный путь к диагнозу, видно, как быстро и эффективно можно было бы решить ту проблему сейчас.

Однако для этого потребовалось много лет клинических наблюдений.

Итак, синдром Стилла у взрослых в настоящее время рассматривается как системное воспалительное заболевание, проявляющееся высокой лихорадкой, непостоянной (транзиторной) макулопапулезной сыпью, миалгиями, полиартралгией, серонегативным артритом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом и увеличением содержания ферритина в сыворотке крови [2]. Основные отличительные особенности данного заболевания связаны с высокими пиками лихорадки у всех пациентов, непостоянными макулопапулезными высыпаниями на коже, артралгиями или артритом, нейтрофильным лейкоцитозом в крови, отрицательным ревматоидным фактором, отсутствием антинуклеарных антител и гиперферментемией.

Синдром Стилла у взрослых относится к редким заболеваниям. Он встречается у молодых людей с частотой порядка 0,15 на 100 000 населения. Женщины болеют несколько чаще (60:40). Хотя синдром Стилла встречается сравнительно редко, однако каждый его случай является диагностической загадкой и терапевтической проблемой, чем и обусловлена его актуальность.

Патогенез заболевания не ясен до сегодняшнего дня. Предполагают генетический компонент в развитии болезни, а в связи с характерной клинико-лабораторной картиной постоянно ищут пусковой инфекционный механизм.

Данные по диагностике и лечению синдрома Стилла у взрослых в медицинской литературе ограничены и состоят главным образом из описаний отдельных случаев или небольших групп пациентов при проведении ретроспективных исследований.

Диагноз является клиническим и требует исключения инфекционных, опухолевых и других аутоиммунных заболеваний. Лабораторные данные неспецифичны и отражают выраженную воспалительную и усиленную иммунологическую активность.

Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, иммуносупрессивных препаратов (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид), инфузий внутривенного иммуноглобулина.

С недавних пор используются и биологические агенты (блокаторы фактора некроза опухоли, рецепторов к интерлейкину-6). Последний большой обзор литературы по синдрому Стилла был опубликован в 2006 г. [3]. В последующие годы принципиально новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания не появилось.

Цель настоящей статьи — представить собственные данные и новый взгляд на проблему синдрома Стилла у взрослых, что может существенно изменить лечебные подходы и прогноз при данной патологии.

Материал и методы

За прошедшие 20 лет мы наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Существует несколько диагностических критериев синдрома Стилла. Наиболее известными и часто используемыми из них являются диагностические критерии М. Yamaguchi и соавт. (табл. 1) [4].

Для диагностики синдрома Стилла мы использовали указанные критерии.

Всем пациентам проводили комплексное клинико- лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализ крови, обследование на возможные переносимые инфекции, инструментальное обследование, проводили консультации смежных специалистов). Постоянно пытались найти причину заболевания, хотя первые 10 лет наблюдения за пациентами все попытки были безуспешными.

Спустя 10 лет мы нашли, как нам представляется, причину возникновения синдрома Стилла у взрослых. С тех пор наблюдали 55 пациентов с этим заболеванием. Все 55 пациентов были обследованы по одинаковой схеме. В настоящей статье представлены результаты этих обследований.

Ключевые слова: диагностика, инфекция С. trachomatis, синдром Стилла у взрослых
Автор(ы): Сорока Н. Ф. Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: синдром Стилла — особенности клинического течения, современные подходы к терапии

Актуальной проблемой детской ревматологии являются хронические воспалительные заболевания суставов. Для обозначения этой группы болезней в настоящее время принят термин «ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)» [1, 3].

ЮИА — это гетерогенная группа заболеваний, включающая различные нозологические формы: ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), псориатический артрит, спондилоартриты, хронические артриты неуточненной этиологии [5].

Эти заболевания имеют тенденцию к хроническому течению, снижающему качество жизни больного ребенка и быстро приводящему к инвалидизации, а особенностью поражений является то, что повреждаются не только суставы, но и другие органы и системы организма. В этом смысле показательным является ЮРА — заболевание, которое обычно поздно диагностируется, т. к.

его начало проявляется повышением температуры, сыпью, болью в горле, что часто расценивается как банальная вирусная или бактериальная инфекция [4, 6].

Синдром Стилла — это системный вариант ЮРА, характеризующийся преобладанием пролиферативных изменений в суставах, быстрым развитием деформации суставов, контрактур, поражением шейного отдела позвоночника в сочетании с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гипохромной анемией, умеренным лейкоцитозом, сыпью, лихорадкой и полисерозитом.

Читайте также:  Как правильно лечить заикание

Синдром Стилла у детей обычно начинается остро, сопровождается гектической лихорадкой, часто первым симптомом заболевания становится боль в горле.

Всегда имеет место наличие кожных изменений в виде летучей пятнисто-папулезной сыпи, располагающейся на туловище и конечностях.

Сыпь исчезает при надавливании и значительно усиливается при лихорадке и на высоте активности патологического процесса. Сохраняется длительное время, может появляться при обострении заболевания (рис. 1).

Распространенность заболевания составляет 0,01–0,001%, болеют дети любого возраста, девочки — в 1,5–2 раза чаще мальчиков [2, 7]. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно.

Триггерными факторами могут служить интеркуррентные инфекции, особенно вирусные, у генетически предрасположенных лиц. Диагностика синдрома Стилла базируется на данных клинической симптоматики и результатах лабораторных и инструментальных методов обследования.

В случае отсутствия лечения тяжелая, часто пожизненная инвалидизация у половины детей наступает в течение первых 10 лет после постановки диагноза.

Только у четверти больных прогноз относительно благоприятный, с возможностью развития ремиссии продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У остальных детей отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

До 1997 г. основной задачей при лечении ЮРА, в том числе синдрома Стилла, было снятие симптомов заболевания: боли, воспаления суставов, гуморальной активности. Однако эта тактика не позволяла предотвратить прогрессирование заболевания и возникновения тяжелых осложнений.

В настоящее время имеется большой арсенал препаратов новой группы (моноклональные антитела, блокирующие биологическую активность фактора некроза опухоли (ФНО-α), интерлейкинов и поверхностные антигены лимфоцитов; рекомбинантные молекулы, представляющие собой рецепторы различных цитокинов, и аналоги молекул, участвующих в активации Т-клеток), действие которых в большинстве случаев достигает конечной цели — ремиссии болезни (Treat tu Target — T2 T) [6, 7]. Применяются различные комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоиды. При наличии выраженной ограниченности подвижности сустава проводится хирургическое лечение.

Представляем клинический случай.

В мае 2014 г. в педиатрическое отделение МОНИКИ из районной больницы переведена больная Б. 17 лет.

Жалобы при поступлении на подъем температуры до фебрильных цифр, летучую сыпь, боли в суставах кистей, стоп, утреннюю скованность, выраженную головную боль, слабость.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок из социально неблагополучной среды (семья неполная, мать ребенка злоупотребляет спиртным, у старшего брата — туберкулез легких).

Анамнез заболевания: весной 2013 г., после эпизода сильных болей в горле, отмечалась фебрильная лихорадка, сопровождаемая резкой болезненностью суставов, летучей полиморфной сыпью. Получала симптоматическое лечение. В связи с нарастанием болевого синдрома, появлением утренней скованности в апреле 2014 г.

девочка была госпитализирована в стационар по месту жительства. В анализах крови: умеренное снижение гемоглобина (97 г/л), эритроцитов (3 × 1012/л), тромбоцитов (180 × 109/л), высокий лейкоцитоз (22 × 109/л), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (43 мм/ч).

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости — умеренная гепатоспленомегалия, электрокардиографии — выраженная синусовая тахикардия. Ребенок консультирован фтизиатром — данных за туберкулез нет. Была назначена массивная антибактериальная терапия.

Состояние несколько стабилизировалось после подключения противовоспалительной терапии, и ребенок был выписан домой.

Через 2 недели состояние девочки ухудшилось. Появились эпизоды гипертермии, сопровождаемые высыпаниями, артралгиями и общей интоксикацией, болями в животе, в связи с чем она была повторно госпитализирована.

Ребенок консультирован онкологом — данных за онкологическую патологию не выявлено, по данным стернальной пункции — признаки неспецифического раздражения красного костного ростка. Назначен дексаметазон в низких дозах, состояние стабилизировалось, и ребенок вновь был выписан домой.

Однако через 2 недели состояние девочки вновь ухудшилось, появились жалобы на кашель, подъемы температуры. Ребенок вновь госпитализирован в стационар по месту жительства, а оттуда переведен в педиатрическое отделение МОНИКИ.

При поступлении в отделение состояние больной тяжелое за счет симптомов интоксикации. Девочка замкнута, плохо идет на контакт, астенического телосложения, пониженного питания. Вес 50 кг, рост — 161 см, за год отмечается снижение массы тела на 13 кг. Кожные покровы бледные.

При подъемах температуры на коже лица, спины, груди появляется пятнисто-папулезная сыпь по типу красного дермографизма. Зев рыхлый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные. Тахикардия до 100 уд./мин. Систолический шум на основании сердца.

Артериальное давление (АД) 115/60 мм рт. ст. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется. Физиологические отправления в норме. Неврологической симптоматики не выявлено.

По данным обследования в отделении при поступлении: гемоглобин — 84 × 109 г/л, эритроциты — 3,2 × 109 г/л, тромбоциты — 200 × 109 г/л, лейкоциты –13,5 × 109 г/л, лимфоциты — 20 × 109 г/л, нейтрофилы — 75, п/я — 6, с/я — 76, моноциты — 3, СОЭ до 150 по Вестергену, отмечается анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, метамиелоциты.

Общий анализ мочи без патологии. В биохимическом анализе крови повышение креатинина до 98 г/л (при норме до 84 г/л), снижение железа до 3 г/л (при норме от 10 г/л), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 116 (норма до 5), антитела к 2-спиральной ДНК до 31 (при норме до 20). Изменения коагулограммы крови в виде умеренной гиперкоагуляции.

Выделены IgM к Mycoplasma pneumoniae, остальные инфекции исключены. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — умеренная гепатоспленомегалия. Эхокардиография — пролапс митрального клапана 1-й степени. Рентгенография органов грудной клетки — без патологии, компьютерная томография головного мозга — без патологии.

Установлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит, системная форма. Олигоартикулярный вариант. Синдром Стилла. Проведено 2 курса пульс-терапии преднизолоном в дозе 500 мг/сутки по 3 дня. Назначен метотрексат в дозе 15 мг на 1 м2 поверхности тела.

В связи с высокой клинической активностью и неэффективностью терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками ребенок переведен в университетскую клинику детской клинической больницы Первого МГМУ им. М. И.

Сеченова для инициации лечения тоцилизумабом (моноклональными антителами к рецептору интерлейкина-6 — плеотропного цитокина, эффекты которого включают активацию Т-клеток и остеокластов, индукцию выработки аутоантител). Состояние ребенка на фоне проводимой терапии стабилизировалось.

Не лихорадит. Купировались сыпь и болевой синдром. Формула крови, СРБ нормализовались. В весе прибавила 5 кг.

Таким образом, синдром Стилла у детей характеризуется сложностью дифференциальной диагностики, а одной из причин тяжести заболевания у данного пациента можно считать позднюю диагностику и несвоевременность начала патогенетической терапии.

Литература

  1. Алексеева Е. И., Шахбазян И. Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. М., 2002. 127 с.
  2. Заболеваемость населения России в 2012 году. Статистические материалы / Министерство здравоохранения Российской Федерации. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава. М., 2013.
  3. Кузьмина Н. Н., Воронцов И. М., Никишина И. П., Салугина С. О. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов // Научно-практическая ревматология. 2000, № 1, с. 41–45.
  4. Статистический сборник «Дети России». Федеральная служба государственной статистики (Росстат), Детский фонд ООН (UNICEF), 2010.
  5. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. Детская ревматология / Под ред. А. А. Баранова, Е. И. Алексеевой; Науч. центр здоровья детей РАМН, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. М.: ПедиатрЪ, 2013. 120 с.
  6. Cassidy J. T., Petty R. E. Textbook of pediatric rheumatology. New York, Edinburg, Melbourne, Tokyo, 2001.
  7. Petty R. E., Southwood T. R., Baum J. et al. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: Durban, 1997. The Journal of Rheumatology. 1998, 25: 10, 1991–1994. Источник информации: http://www.ivanhoe.com/home/p_home.cfm по материалам American College of Rheumatology Annual Scientific Meeting in Orlando, Fla., Oct. 23–28, 2003.

Ю. В. Котова, кандидат медицинских наук Т. А. Бокова1, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *