Болезнь Стилла, причины, симптомы и лечение

Причины

Несмотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения болезни пока так и не установлены. Теорий о появлении патологии существует несколько:

  • инфекционная – предполагается, что болезнь может развиться как реакция на проникновение в организм бактерий либо вирусов (краснухи, парагриппа, цитомегаловируса);
  • генетическая – о наследственной предрасположенности;
  • иммунологическая – относит болезнь к аутоиммунным нарушениям.

Но данных, полностью подтверждающих одну из этих теорий, нет.

Болезнь Стилла, причины, симптомы и лечение

Симптомы

Патология отличается многообразием клинических проявлений. Среди множества симптомов наиболее часто встречаются:

  1. Лихорадка – повышение температуры до 39 градусов и выше. В отличие от других инфекций, ее высокие значения не сохраняются постоянно. Чаще всего лихорадка наблюдается в вечернее время, иногда – дважды за сутки. После высокого подъема у большинства пациентов температура снижается до нормальных цифр.
  2. Кожная сыпь – в виде плоских розовых пятен на руках, ногах, туловище, реже – на лице. Появляется периодически, обычно на высоте температурного подъема, затем исчезает. Из-за неяркого цвета, периодических исчезновений, отсутствия в большинстве случаев зуда, сыпь часто остается для больных незамеченной. Иногда болезнь проявляется атипичной кожной симптоматикой: точечными кровоизлияниями, появлением болезненных узлов, выпадением волос.
  3. Суставной синдром – проявляется болью в мышцах и суставах (преимущественно во время лихорадки) и артритами. Наиболее типично поражение лучезапястных и мелких суставов кистей. Этот признак позволяет дифференцировать заболевание от красной волчанки и ревматоидного артрита. У взрослых нередко развивается анкилоз (неподвижность) лучезапястных суставов.
  4. Поражение органов лимфосистемы – характеризуется одновременным увеличением печени, селезенки и воспалением лимфоузлов. В половине случаев воспаляются шейные лимфатические узлы. При атипичной симптоматике лимфаденит сопровождается некротическими явлениями.
  5. Боль в горле – встречается в начале заболевания, напоминает ангину.
  6. Сердечно-легочная симптоматика – проявляется в форме серозита (воспалении серозной оболочки этих органов). В 20% случаев развивается асептический пневмонит, протекающий с симптомами пневмонии: с кашлем, жаром, одышкой. Иногда патология сопровождается тампонадой сердца, миокардитом, острой дыхательной недостаточностью.
  7. Глазные симптомы – для болезни характерна глазная триада: увеит, дистрофия роговицы, катаракта. Их симптомы возникают очень рано, еще до появления признаков полиартрита. Нередко обнаруживаются случайно, при профосмотрах. При отсутствии поражений суставов глазные симптомы развиваются сравнительно медленно.

Болезнь Стилла, причины, симптомы и лечение

У детей болезнь протекает так же, как и у взрослых. Но в детском возрасте симптомы часто носят невыраженный характер, из-за чего сложно установить диагноз. Запущенные случаи могут привести ребенка к инвалидности.

Болезнь Стилла, причины, симптомы и лечение

Методы диагностики

Заболевание не имеет специфических признаков, и их отсутствие затрудняет постановку диагноза. Чтобы исключить другие патологии, врачам нужно определенное время для наблюдения за пациентом. Также назначается ряд исследований.

Диагностика включает:

  • Клинический анализ крови – выявляет выраженный лейкозитоз, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) до 50 мм/ч.
  • Биохимические пробы – определяют повышенный уровень белков, увеличение активности печеночных ферментов.
  • Рентгенография суставов – показывает выпот в суставной полости, отечность мягких тканей.
  • Пункцию суставов – получают содержимое с признаками воспаления.

При необходимости пациентам проводят биопсию лимфоузлов, рентгенографию легких, ЭКГ, УЗИ сердца, назначают консультации кардиолога и пульмонолога.

Терапия болезни Стилла

Патология излечима лишь в 30% случаев. Лечение острых проявлений начинают с НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Их прием занимает 1-3 месяца. При нарушениях со стороны сердца и легких назначают гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон).

Если болезнь развивается в формах, угрожающих жизни, для внутрисуставного введения используют метилпреднизолон или бетаметазон. При хроническом течении с целью контроля артрита и хронических системных процессов рекомендуется метотрексат.

В качестве резервного средства для тяжелых больных клинические рекомендации включают циклофосфамид – препарат с иммунодепрессивным эффектом.

Болезнь Стилла, причины, симптомы и лечение

Если консервативное лечение на протяжении от 6 месяцев до 1 года не приносит результата, пациенту может быть предложено хирургическое вмешательство с целью резекции синовиальной оболочки сустава.

Болезнь Стилла – достаточно серьезная патология, способная привести к инвалидности. Но при грамотном лечении большинство пациентов живут полноценной жизнью даже спустя годы после постановки диагноза.

Источники

«Arthritis: Overview», Национальная служба здравоохранения Великобританииhttps://www.nhs.uk/conditions/arthritis/

«Adult Onset Still’s Disease», Национальная организация по редким заболеваниям СШАhttps://rarediseases.org/rare-diseases/adult-onset-stills-disease/

«What is adult-onset Still's disease (AOSD)?», Национальное сообщество ревматоидного артрита Великобританииhttps://nras.org.uk/resource/what-is-adult-onset-stills-disease-aosd/

Что такое болезнь Стилла?

Болезнь Стилла, причины, симптомы и лечение

Болезнь Стилла относят к редким и тяжелым заболеваниям. Для артрита характерна боль в суставах, но в данном случае у пациента болит горло, повышается температура тела и появляется оранжево-розовая сыпь на коже. Чтобы распознать недуг, врачи проводят лабораторные исследования, проверяют лимфоретикулярную и сердечно-легочную систему. Особое внимание уделяют суставам. Терапия включает прием нестероидных препаратов, снимающих воспаления, глюкокортикостероидов, цитостатиков. Своевременная помощь исключает развитие осложнений. Но для начала пациенты должны понять, что имеют дело с болезнью Стилла.

Как распознать недуг?

Если редким видом артрита заболевает взрослый, он замечает следующие изменения в организме:

  1. Болит горло. Шейные лимфоузлы отекают и воспаляются, прикосновение к ним становится болезненным.
  2. Повышается температура тела. Показатель достигает максимума утром и вечером.
  3. Кожные высыпания. Оранжево-розовая сыпь появляется на руках, ногах и теле. Это следствие высокой температуры тела.
  4. Болят, отекают, воспаляются суставы. Человек чувствует скованность в области локтей, колен, плеч.
  5. Появляется дискомфорт в мышцах. Это вызвано высокой температурой.
  6. Развивается лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Недуги появляются у 70% пациентов с болезнью Стилла.

Каких осложнений стоит опасаться?

Ситуацию осложняет то, что со временем воспаление суставов и органов становится хроническим. Среди других осложнений выделяют:

  1. Суставный синдром. Коленный и запястный сустав разрушаются.
  2. Воспаление сердечной мышцы. Развивается миокардит, перикардит.
  3. Скопление в легких жидкости. Глубокие вдохи становятся затрудненными.

Почему появляется недуг?

Этиология заболевания до конца не изучена. Многие медики считают, что болезнь Стилла имеет инфекционную природу. Возникают ассоциации с парагриппом, вирусом краснухи, микоплазмой. Болезнетворные микробы – одна из причин развития недуга. Другая – наследственная предрасположенность. Болезнь Стилла также относят к аутоиммунным заболеваниям.

Как диагностировать редкий тип артрита?

Обследование пациента – задача ревматолога. Врач наблюдает за состоянием больного, исключает схожие по симптомам заболевания. Обязательна сдача крови.

В лабораторных условиях проводят биохимический и клинический анализ. Деформированный сустав можно увидеть на рентгене. Иногда проводят биопсию лимфоузлов.

Если возникают проблемы с сердцем, пациенту следует обратиться к пульмонологу и кардиологу. Кроме рентгена легких назначат ЭКГ и УЗИ.

Как вылечить болезнь Стилла?

Справиться с заболеванием помогут медикаменты. Чтобы остановить патологические изменения, обязателен прием нестероидных противовоспалительных средств.

В четверти случаев этого достаточно, чтобы прекратить дальнейшее обострение. Если болезнь затронула сердечно-легочную систему, назначают глюкокортикоиды.

Редкий тип артрита считают аутоиммунным заболеванием, поэтому врач выписывает иммуностимуляторы. Для лечения подходят другие лекарства:

  1. Интерферон;
  2. Сульфаниламид;
  3. Препараты золота;
  4. Цитостатики;
  5. Циклоспорин А;
  6. Средства для системной энзимотерапии;
  7. Аминохинолиновые лекарства.

При тяжелом поражении печени назначают гепатопротекторы. В запущенных случаях (с невыносимой болью) пациентам вводят глюкокортикоиды в полость сустава. Иногда применяют ингибиторы протеаз. Лечение ведется и на местном уровне: врач выписывает гели и мази против воспалений, назначает физиотерапию. Дополнительный метод лечения – плазмаферез.

Каковы шансы на выздоровление?

Треть больных справляется с недугом за девять месяцев, иногда раньше. Оставшиеся пациенты страдают от периодических обострений и рискуют заработать хроническую форму болезни Стилла. Летальный исход возможен только при наличии вторичных инфекций.

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: синдром Стилла — особенности клинического течения, современные подходы к терапии

Актуальной проблемой детской ревматологии являются хронические воспалительные заболевания суставов. Для обозначения этой группы болезней в настоящее время принят термин «ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)» [1, 3].

ЮИА — это гетерогенная группа заболеваний, включающая различные нозологические формы: ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), псориатический артрит, спондилоартриты, хронические артриты неуточненной этиологии [5].

Эти заболевания имеют тенденцию к хроническому течению, снижающему качество жизни больного ребенка и быстро приводящему к инвалидизации, а особенностью поражений является то, что повреждаются не только суставы, но и другие органы и системы организма. В этом смысле показательным является ЮРА — заболевание, которое обычно поздно диагностируется, т. к.

его начало проявляется повышением температуры, сыпью, болью в горле, что часто расценивается как банальная вирусная или бактериальная инфекция [4, 6].

Синдром Стилла — это системный вариант ЮРА, характеризующийся преобладанием пролиферативных изменений в суставах, быстрым развитием деформации суставов, контрактур, поражением шейного отдела позвоночника в сочетании с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гипохромной анемией, умеренным лейкоцитозом, сыпью, лихорадкой и полисерозитом.

Синдром Стилла у детей обычно начинается остро, сопровождается гектической лихорадкой, часто первым симптомом заболевания становится боль в горле.

Всегда имеет место наличие кожных изменений в виде летучей пятнисто-папулезной сыпи, располагающейся на туловище и конечностях.

Сыпь исчезает при надавливании и значительно усиливается при лихорадке и на высоте активности патологического процесса. Сохраняется длительное время, может появляться при обострении заболевания (рис. 1).

Распространенность заболевания составляет 0,01–0,001%, болеют дети любого возраста, девочки — в 1,5–2 раза чаще мальчиков [2, 7]. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно.

Триггерными факторами могут служить интеркуррентные инфекции, особенно вирусные, у генетически предрасположенных лиц. Диагностика синдрома Стилла базируется на данных клинической симптоматики и результатах лабораторных и инструментальных методов обследования.

В случае отсутствия лечения тяжелая, часто пожизненная инвалидизация у половины детей наступает в течение первых 10 лет после постановки диагноза.

Только у четверти больных прогноз относительно благоприятный, с возможностью развития ремиссии продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У остальных детей отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

До 1997 г. основной задачей при лечении ЮРА, в том числе синдрома Стилла, было снятие симптомов заболевания: боли, воспаления суставов, гуморальной активности. Однако эта тактика не позволяла предотвратить прогрессирование заболевания и возникновения тяжелых осложнений.

Читайте также:  Как лечить тромбоэмболию лёгочной артерии

В настоящее время имеется большой арсенал препаратов новой группы (моноклональные антитела, блокирующие биологическую активность фактора некроза опухоли (ФНО-α), интерлейкинов и поверхностные антигены лимфоцитов; рекомбинантные молекулы, представляющие собой рецепторы различных цитокинов, и аналоги молекул, участвующих в активации Т-клеток), действие которых в большинстве случаев достигает конечной цели — ремиссии болезни (Treat tu Target — T2 T) [6, 7]. Применяются различные комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоиды. При наличии выраженной ограниченности подвижности сустава проводится хирургическое лечение.

Представляем клинический случай.

В мае 2014 г. в педиатрическое отделение МОНИКИ из районной больницы переведена больная Б. 17 лет.

Жалобы при поступлении на подъем температуры до фебрильных цифр, летучую сыпь, боли в суставах кистей, стоп, утреннюю скованность, выраженную головную боль, слабость.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок из социально неблагополучной среды (семья неполная, мать ребенка злоупотребляет спиртным, у старшего брата — туберкулез легких).

Анамнез заболевания: весной 2013 г., после эпизода сильных болей в горле, отмечалась фебрильная лихорадка, сопровождаемая резкой болезненностью суставов, летучей полиморфной сыпью. Получала симптоматическое лечение. В связи с нарастанием болевого синдрома, появлением утренней скованности в апреле 2014 г.

девочка была госпитализирована в стационар по месту жительства. В анализах крови: умеренное снижение гемоглобина (97 г/л), эритроцитов (3 × 1012/л), тромбоцитов (180 × 109/л), высокий лейкоцитоз (22 × 109/л), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (43 мм/ч).

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости — умеренная гепатоспленомегалия, электрокардиографии — выраженная синусовая тахикардия. Ребенок консультирован фтизиатром — данных за туберкулез нет. Была назначена массивная антибактериальная терапия.

Состояние несколько стабилизировалось после подключения противовоспалительной терапии, и ребенок был выписан домой.

Через 2 недели состояние девочки ухудшилось. Появились эпизоды гипертермии, сопровождаемые высыпаниями, артралгиями и общей интоксикацией, болями в животе, в связи с чем она была повторно госпитализирована.

Ребенок консультирован онкологом — данных за онкологическую патологию не выявлено, по данным стернальной пункции — признаки неспецифического раздражения красного костного ростка. Назначен дексаметазон в низких дозах, состояние стабилизировалось, и ребенок вновь был выписан домой.

Однако через 2 недели состояние девочки вновь ухудшилось, появились жалобы на кашель, подъемы температуры. Ребенок вновь госпитализирован в стационар по месту жительства, а оттуда переведен в педиатрическое отделение МОНИКИ.

При поступлении в отделение состояние больной тяжелое за счет симптомов интоксикации. Девочка замкнута, плохо идет на контакт, астенического телосложения, пониженного питания. Вес 50 кг, рост — 161 см, за год отмечается снижение массы тела на 13 кг. Кожные покровы бледные.

При подъемах температуры на коже лица, спины, груди появляется пятнисто-папулезная сыпь по типу красного дермографизма. Зев рыхлый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные. Тахикардия до 100 уд./мин. Систолический шум на основании сердца.

Артериальное давление (АД) 115/60 мм рт. ст. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется. Физиологические отправления в норме. Неврологической симптоматики не выявлено.

По данным обследования в отделении при поступлении: гемоглобин — 84 × 109 г/л, эритроциты — 3,2 × 109 г/л, тромбоциты — 200 × 109 г/л, лейкоциты –13,5 × 109 г/л, лимфоциты — 20 × 109 г/л, нейтрофилы — 75, п/я — 6, с/я — 76, моноциты — 3, СОЭ до 150 по Вестергену, отмечается анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, метамиелоциты.

Общий анализ мочи без патологии. В биохимическом анализе крови повышение креатинина до 98 г/л (при норме до 84 г/л), снижение железа до 3 г/л (при норме от 10 г/л), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 116 (норма до 5), антитела к 2-спиральной ДНК до 31 (при норме до 20). Изменения коагулограммы крови в виде умеренной гиперкоагуляции.

Выделены IgM к Mycoplasma pneumoniae, остальные инфекции исключены. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — умеренная гепатоспленомегалия. Эхокардиография — пролапс митрального клапана 1-й степени. Рентгенография органов грудной клетки — без патологии, компьютерная томография головного мозга — без патологии.

Установлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит, системная форма. Олигоартикулярный вариант. Синдром Стилла. Проведено 2 курса пульс-терапии преднизолоном в дозе 500 мг/сутки по 3 дня. Назначен метотрексат в дозе 15 мг на 1 м2 поверхности тела.

В связи с высокой клинической активностью и неэффективностью терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками ребенок переведен в университетскую клинику детской клинической больницы Первого МГМУ им. М. И.

Сеченова для инициации лечения тоцилизумабом (моноклональными антителами к рецептору интерлейкина-6 — плеотропного цитокина, эффекты которого включают активацию Т-клеток и остеокластов, индукцию выработки аутоантител). Состояние ребенка на фоне проводимой терапии стабилизировалось.

Не лихорадит. Купировались сыпь и болевой синдром. Формула крови, СРБ нормализовались. В весе прибавила 5 кг.

Таким образом, синдром Стилла у детей характеризуется сложностью дифференциальной диагностики, а одной из причин тяжести заболевания у данного пациента можно считать позднюю диагностику и несвоевременность начала патогенетической терапии.

Литература

  1. Алексеева Е. И., Шахбазян И. Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. М., 2002. 127 с.
  2. Заболеваемость населения России в 2012 году. Статистические материалы / Министерство здравоохранения Российской Федерации. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава. М., 2013.
  3. Кузьмина Н. Н., Воронцов И. М., Никишина И. П., Салугина С. О. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов // Научно-практическая ревматология. 2000, № 1, с. 41–45.
  4. Статистический сборник «Дети России». Федеральная служба государственной статистики (Росстат), Детский фонд ООН (UNICEF), 2010.
  5. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. Детская ревматология / Под ред. А. А. Баранова, Е. И. Алексеевой; Науч. центр здоровья детей РАМН, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. М.: ПедиатрЪ, 2013. 120 с.
  6. Cassidy J. T., Petty R. E. Textbook of pediatric rheumatology. New York, Edinburg, Melbourne, Tokyo, 2001.
  7. Petty R. E., Southwood T. R., Baum J. et al. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: Durban, 1997. The Journal of Rheumatology. 1998, 25: 10, 1991–1994. Источник информации: http://www.ivanhoe.com/home/p_home.cfm по материалам American College of Rheumatology Annual Scientific Meeting in Orlando, Fla., Oct. 23–28, 2003.

Ю. В. Котова, кандидат медицинских наук Т. А. Бокова1, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Длинный путь к диагнозу: болезнь Стилла взрослых — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

А.А. НИГМАТЬЯНОВА1,2, Р.З. АБДРАКИПОВ2, Е.В. СУХОРУКОВА2, М.А. АФАНАСЬЕВА2, С.А. ЛАПШИНА1,2, М.С. ПРОТОПОПОВ1,2, А.М. ГАРИФУЛЛИНА1

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

  • Нигматьянова Анзиля Анасовна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: [email protected]
  • Абдракипов Ривкат Завдятович — заведующий ревматологическим отделением, тел. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]
  • Сухорукова Елена Васильевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]
  • Афанасьева Марианна Анатольевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]
  • Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: [email protected]
  • Протопопов Михаил Сергеевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]
  • Гарифуллина Аделя Марсовна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: [email protected]

Болезнь Стилла взрослых — это системное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением суставов, высокой лихорадкой, кожной сыпью и нейтрофильным лейкоцитозом при отсутствии серопозитивности по ревматоидному фактору и антител к циклическому цитруллинированному пептиду.

Клинические проявления болезни Стилла разнообразные, спектр заболеваний для дифференциальной диагностики очень широк и включает инфекции, неопластические и аутоиммунные заболевания.

Приведен клинический пример с анализом клинических проявлений заболевания, диагностических критериев и тактики лечения.

Ключевые слова: болезнь Стилла взрослых, симптомы, критерии, лечение.

A.A. NIGMATYANOVA1,2, R.Z. ABDRAKIPOV2, E.V. SUKHORUKOVA2, M.A. AFANASYEVA2, S.A. LAPSHINА1,2, M.S. PROTOPOPOV1,2, A.M. GARIFULLINA1

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Long way to diagnosis: adult Still’s disease

Nigmatyanova A.A. — doctor-ordinator of the Department of hospital therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: [email protected]

Abdrakipov R.Z. — head of the rheumatology department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]

Sukhorukova E.V. — doctor rheumatology department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]

Afanasyev M.A. — doctor rheumatology department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]

Lapshin S.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of hospital therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: [email protected]

Читайте также:  Дорзальная грыжа, причины, симптомы и лечение

Protopopov M.S. — Cand. Med. Sc, Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: [email protected]

Garifullina A.M. — doctor-ordinator of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: [email protected]

Adult Still’s disease — is a systemic inflammatory disease characterized by lesions of the joints, high fever, skin rash and neutrophilic leukocytosis in the absence of seropositivity for rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated.

Clinical manifestations of Still’s disease diverse spectrum of diseases in the differential diagnosis is very broad and includes infection neoplastichekie and autoimmune diseases. Clinical examples with the analysis of the clinical manifestations of the disease, diagnostic criteria and treatment strategies.

Key words: adult Still’s disease, the symptoms, the criteria for treatment.

Болезнь Стилла взрослых — это системное воспалительное заболевание, характеризующееся неэрозивным артритом, высокой лихорадкой, макулопапулезной кожной сыпью, появляющейся на высоте лихорадки, и нейтрофильный лейкоцитозом при отсутствии повышения уровня ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови и синовиальной жидкости[1, 2]. Болезнь Стилла была впервые описана британским врачом Д. Стиллом в 1897 году. Заболевание считалось тяжелой разновидностью ювенильной формы ревматоидного артрита. Лишь в 1971 г. Э. Байуотерс опубликовал многочисленные наблюдения этого заболевания у взрослых пациентов [3]. Частота болезни Стилла взрослых (БСВ) в мире составляет 0,16 на 100 тыс. населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на 15-25 лет, второй — на 36-46 лет. Болезнь встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин [4].

Этиология болезни Стилла взрослых неизвестна.

Однако предполагается, что разные микроорганизмы (вирусы краснухи, паротита, Эпштейна — Барр, парагриппа, Коксаки В4, аденовирусы, гриппа А, человеческого герпеса, парвовирус В19, гепатита В и С, цитомегаловирусы, эховирус 7, а также микоплазма, хламидии, иерсинии, боррелии) могут выступать триггером дебюта патологического процесса у генетически предрасположенных людей [5].

Патогенез болезни Стилла до настоящего времени остается не до конца изученным, хотя установлено нарушение регуляции Т-клеток: преобладание ответа Т-хелперов (Th) 1 над Th 2.

Известно что, цитокины влияющие преимущетвенно на Th 1, такие как фактор некроза опухоли (ФНО) α, интерлейкины (ИЛ) 6, 8, 18, преобладают в периферической крови и образцах тканей больных с активной нелеченной болезнью Стилла взрослых.

Кроме того, ИЛ-1 отводят важную роль в проявлениях болезни, нарастании уровня циркулирующих нейтрофилов, индукции лихорадки и регуляции уровня ферритина [3].

Обычные проявления болезни Стилла взрослых включают: высокую лихорадку, сыпь и артрит. Менее частыми признаками являются боли в горле, аденопатия, спленомегалия, серозиты, абдоминальная боль [4].

Лихорадка обычно гектического типа, отмечается ежедневно, в два подъема в течение суток: в утренние и вечерние часы, характеризуется очень быстрым подъемом температуры тела (на 4°С в течение 2-3 ч.) [4].

Поражение кожи проявляется макулопапулезной или розеолезной сыпью розовой или реже фиолетовой окраски с локализацией на груди, спине, плечах, иногда на ногах, в зонах механического раздражения. Сыпь практически не встречается на лице, ладонях и пятках. В большинстве случаев сыпь нестойкая, отмечается только на высоте подъема температуры и может сопровождаться зудом [4].

Поражение мышечно-скелетной системы, проявляющееся артралгией, неэрозивным артритом, преимущественно крупных суставов, и миалгией [5]. На начальном этапе может наблюдаться моноартрит, чаще лучезапястного тазобедренного или коленного суставов. Затем поражение принимает характер олиго- или полиартрита.

Часто отмечается симметричное поражение запястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставов. Артрит не мигрирующий, нередко ассоциируется с длительной утренней скованностью. Описана прогрессирующая деструкция тазобедренных суставов по типу асептического некроза, приводящая к необходимости эндопротезирования в первые 2-3 года болезни Стилла взрослых [3].

Еще один характерный ранний симптом болезни, редко встречающийся при других ревматических заболеваниях, это боль в горле с признаками фарингита. Поражение печени при болезни Стилла взрослых проявляется ее увеличением, повышением уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы в ≥3 раза по сравнению с верхней границей нормы. Спленомегалия выявляется у 1/3 пациентов [3].

Лимфаденопатия характеризуется увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов. В половине случаев имеется увеличение шейных лимфатических узлов. При пальпации лимфатические узлы подвижны, безболезненные, имеют умеренно плотную консистенцию [2, 4]. Поражение сердечно-сосудистой системы и легких проявляется перикардитом (очень редко — миокардитом), плевритом.

Крайне редко развиваются двусторонние легочные инфильтраты, которые напоминают альвеолит или пневмонит.

К другим редким проявлениям относятся умеренно выраженная боль в животе, поражение ЦНС (транзиторные экстрапирамидные расстройства, патологические рефлексы Бабинского, эпилептиформные припадки, чувствительная нейропатия), поражение почек (в период лихорадки — протеинурия и микрогематурия), поражение глаз (конъюнктивит, ирит, сухой кератоконъюнктивит) [4]. Практически у всех пациентов наблюдаются выраженное ускорение СОЭ, у большинства — в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом (>15000/мм3), нормоцитарная, нормохромная анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, очень редко тромбоцитоз. Характерны повышение уровня сывороточного ферритина, сывороточного интерлейкина (ИЛ) 18 и снижение концентрации гликозилированной фракции ферритина. РФ, АЦЦП и антинуклеарный фактор (АНФ), как правило, не выявляются [5].

Диагностические критерии БСВ предложены в 1992 г. M. Yamaguchi и соавт., позднее, в 2000 г. и 2002 г., были опубликованы недифференцированные критерии. Представляется, что критерии M. Yamaguchi и соавт. дают возможность раннего установления диагноза [1].

Авторы Критерии Диагноз
Большие Малые
Yamaguchi M.et al. 1. Лихорадка ≥39°С,длящаяся ≥1 нед.2. Артралгии ≥2 нед.

  1. 3. Типичная сыпь
  2. 4. Лейкоцитоз
  3. (≥10⋅109/л)
1. Боли в горле

  • 2. Лимфоаденопатия
  • и/или спленомегалия
  • 3. Нарушение
  • функции печени
  • 4. Отрицательные
  • РФ и АНА
Исключить:

  1. 1) инфекции (особенно
  2. сепсис и мононуклеоз);
  3. 2) злокачественные
  4. новообразования
  5. (особенно лимфому);
  6. 3) ревматическое
  7. заболевание (особенно
  8. узелковый полиартериит
  9. и ревматоидный васкулит
  10. с внесуставными
  11. проявлениями).
  12. Необходимы 5 и более
  13. критериев, включая 2
  14. и более больших

Варианты течения болезни Стилла взрослых могут быть представлены как:

  1. Циклический системный вариант. Этот вариант наблюдается у пациентов, у которых системные проявления болезни являются преобладающими. Поражение суставов умеренно выражено и протекает параллельно системным симптомам. Этот вариант в свою очередь может быть разделен на:

— моноциклический системный вариант. Характеризуется единственным приступом системной болезни различной продолжительности с последующей клинической и лабораторной ремиссией;

— полициклический системный вариант. Наблюдается два и более эпизода системной болезни разделенных клинической ремиссией, продолжительностью как минимум два месяца.

  1. Хронический суставной вариант. Этот вариант наблюдается у пациентов, у которых поражение суставов является хроническим и доминирует в клинической картине болезни. Больные этой категории могут иметь или не иметь сопутствующий полициклический системный процесс [5].

Лечение болезни Стилла взрослых зависит от варианта течения заболевания и включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП) [4].

В последние годы накапливается опыт применения генно-инженерных биологических препаратов у таких пациентов. При болезни Стилла взрослых НПВП позволяют значительно снизить температуру тела (часто до нормальных цифр), что значительно улучшает состояние больного.

Внедрение в клиническую практику принципа раннего назначения БПВП позволяет в большинстве случаев контролировать болезнь.

Назначение ГК не является обязательным при болезни Стилла взрослых, а использование ГК в высоких дозах перорально или внутривенно представляется нецелесообразным ввиду возможности развития вторичного асептического некроза головки бедренной кости у больных с частым поражением тазобедренных суставов [3, 5].

Представляем клинический пример болезни Стилла взрослых со скудной и неспецифической симптоматикой, а также отсутствием положительного ответа на медикаментозное лечение: терапия глюкокортикоидами и базисными противовоспалительными лекарственными средствами оказалась недостаточно эффективна, ремиссии удалось добиться только после назначения генно-инженерного биологического препарата.

Больной К., 46 лет, обратился в отделение ревматологии РКБ г. Казани в августе 2013 г. с жалобами на лихорадку до 39ºС, кратковременный эпизод макулопапулезной сыпи на груди, появившейся на высоте лихорадки и самостоятельно купировавшейся, непостоянные боли в коленных суставах.

Из анамнеза известно, что с начала 2005 года у пациента периодически отмечались рецидивирующие эпизоды лихорадки до 39ºС. Эпизоды расценивались как ОРВИ или обострения хронического бронхита, продолжительность эпизодов лихорадки — до 2-3 недель, лихорадка купировалась на фоне терапии антибиотиками (цефалоспорины), НПВП, а зачастую и без них.

После нескольких подобных эпизодов пациент перестал обращаться к врачам, самостоятельно принимал аспирин. В ноябре 2007 г. на фоне повышения температуры выявлены лейкоцитурия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение паховых лимфоузлов.

Был госпитализирован в отделение нефрологии, проводилась дифференциальная диагностика в рамках лихорадки неясного генеза, консультирован специалистами различного профиля, инфекционная патология исключена. Был осмотрен онкологом, рекомендовано дообследование, которое пациент не прошел. С января 2008 г.

самостоятельно начал принимать преднизолон в дозировке 60 мг, по схеме 12-10-8-6-4-2-0 в течение 1 недели. Данный курс повторял каждый 3 месяца. На фоне чего лихорадка быстро купировалась. Продолжал прием преднизолона в прежней дозировке, эпизод высокой лихорадки купировал антипиретиками. Пациент до 2013 г. к врачам не обращался.

К ревматологу обратился в связи с учащением эпизодов высокой лихорадки, не купирующейся антипиретиками, впервые появившейся на пике лихорадки сыпью. После комплексного обследования (биопсия лимфатического узла, стернальной пункции) — неопластический синдром был исключен. Также пациент был консультирован в Институте тропических инфекций (г. Москва) — инфекционная патология исключена.

Встал вопрос о наличии системного воспалительного заболевания. При обследовании выявлено: лейкоциты крови — 23х109/л, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду, антинейтрофильные цитоплазматические антитела не выявлены. Таким образом, исключив инфекционные и онкологические заболевания, был предположен диагноз «Болезнь Стилла взрослых».

Назначен метилпреднизолон 24 мг в сутки, метотрексат 7,5 мг в неделю с постепенным повышением дозы до 15 мг в неделю подкожно (методжект). В течение нескольких месяцев эпизодов лихорадки не регистрировалось, однако с января 2014 г. — повторные эпизоды лихорадки продолжительностью 2-3 недели, кратковременные эпизоды артрита крупных суставов, доза метотрексата увеличена до 20 мг.

Читайте также:  Воспаление коленного сустава, причины, симптомы и лечение

Сохранялись лейкоцитоз (22х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные лейкоциты-18%), повышение уровня С-реактивного белка — 18,7 мг/л (норма до 5 мг/л). В связи с неполным ответом с 19.12.14 начато лечение тоцилизумабом в дозе 8 мг/кг. Пациент отмечает улучшение общего самочувствия, отсутствие эпизодов высокой лихорадки и положительной лабораторной динамики.

Болезнь Стилла у взрослых является редким, но серьезным и потенциально инвалидизирующим заболеванием, требующим проведения дифференциальной диагностики во всех случаях лихорадки неясного генеза.

Полная клиническая картина может отсутствовать в дебюте заболевания, и часто требуются месяцы динамического наблюдения за пациентами для установления диагноза.

Своевременная диагностика позволяет в большинстве случаев назначить лечение и добиться стойкой ремиссии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease // J Rheumatol. — 1992. — 19. — Р. 424-30.
  2. Клинические рекомендации. Ревматология / 2-е изд., исправл. и доп.; под ред. Е.Л. Насонова. — М., 2001. — 738 с.
  3. Гуляев С., Новиков П., Розина Т. Болезнь Стилла взрослых с тяжелым поражением печени // Врач. — 2013, май. — №5. — С. 20-28.
  4. Муравьев Ю.В., Насонов Е.Л. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых // Научно-практическая ревматология. — 2011. — №2. — С. 58-65.
  5. Титова И.П. Синдром Стилла у взрослых: клиника, диагностика, лечение // Медицинский журнал. — 2002. — №2. — С. 37-44.

REFERENCES

  1. Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheumatol, 1992, 19, rr. 424-30.
  2. Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya. 2-e izd., ispravl. i dop.; pod red. E.L. Nasonova [Clinical practice guidelines. Rheumatology. 2nd ed., Corrected. and additional. Ed. by E.L. Nasonov]. Moscow, 2001. 738 p.
  3. Gulyaev S., Novikov P., Rozina T. Still’s disease adults with severe liver disease. Vrach, 2013, May, no. 5, pp. 20-28 (in Russ.).
  4. Murav’ev Yu.V., Nasonov E.L. Still’s disease that developed in adults. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2011, no. 2, pp. 58-65 (in Russ.).
  5. Titova I.P. Still’s syndrome in adults: clinical features, diagnosis, treatment. Meditsinskiy zhurnal, 2002, no. 2, pp. 37-44 (in Russ.).

Синдром Стилла у взрослых: взгляд на проблему

Цель исследования. Представить новые данные по этиологии синдрома Стилла у взрослых и новый взгляд на проблему данного заболевания.

Материал и методы. В течение 20 лет наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Для диагностики синдрома использовали критерии M. Yamaguchi (1992). Среди всесторонне обследованных по единой программе 55 пациентов было 25 мужчин и 30 женщин. Средний возраст пациентов составил 32 [16; 57] года.

В возрасте до 40 лет наблюдали 39 (71%) пациентов. Все пациенты прошли обследование на наличие инфекции (антитела к иерсиниям, антистрептолизин О, антитела к C.

trachomatis — IgA, G, M методом иммуноферментного анализа, использовали также полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и/или культуру клеток McCoy для диагностики вирусов герпеса, трихомонадной и хламидийной инфекций.

Результаты. Многолетний поиск этиологического фактора у пациентов с синдромом Стилла у взрослых привел к убеждению, что причиной заболевания является инфекция C. trachomatis. Методом ПЦР и/или культуры клеток McCoy C.

trachomatis обнаружена у всех SS (100%) пациентов с синдромом Стилла у взрослых. У всех SS пациентов был получен клинический эффект на фоне применения адекватной антибиотикотерапии. Хламидийную инфекцию находили в уретре/цервикальном канале и/или полости рта. Ни у одного из 55 пациентов антитела к C.

trachomatis в крови либо не обнаруживали вовсе, либо их титры не были диагностически значимыми, хотя у них выявлялась инфекция методом ПЦР и имелась соответствующая клиническая картина заболевания. У ряда пациентов хламидийную инфекцию обнаруживали лишь в полости рта.

Приведены 2 клинических случая успешной диагностики и лечения синдрома Стилла у взрослых, закончившихся выздоровлением.

Заключение. Этиологическим фактором синдрома Стилла у взрослых является инфекция С. trachomatis. У части пациентов наблюдалось сочетание хламидийной инфекции с герпетической и трихомонадной.

Все пациенты с подозрением на синдром Стилла у взрослых должны быть обследованы на наличие хламидийной инфекции в организме.

Малоинформативным методом диагностики в подобных ситуациях является метод иммуноферментного анализа с определением антител.

С учетом новых данных относительно развития заболевания принципы лечения синдрома Стилла у взрослых должны быть кардинально пересмотрены.

В свое время в одной из лекций великий российский терапевт М. Я.

Мудров произнес знаменитую фразу: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут… Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного».

Не обсуждая проблему, из-за которой были сказаны эти слова, слегка перефразируя их, сегодня мы готовы сказать от себя: «В настоящей статье я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, но которую, убедившись, придется принять».

Более 20 лет назад мой учитель профессор Г. П. Матвейков поручил подготовить статью о синдроме Стилла у взрослых для журнала «Терапевтический архив» [1]. Статья была опубликована, однако с тех пор интерес к изучению данной патологии не угасал.

Сегодня после прочитывания клинического примера из той статьи, где был показан весьма долгий и трудный путь к диагнозу, видно, как быстро и эффективно можно было бы решить ту проблему сейчас.

Однако для этого потребовалось много лет клинических наблюдений.

Итак, синдром Стилла у взрослых в настоящее время рассматривается как системное воспалительное заболевание, проявляющееся высокой лихорадкой, непостоянной (транзиторной) макулопапулезной сыпью, миалгиями, полиартралгией, серонегативным артритом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом и увеличением содержания ферритина в сыворотке крови [2]. Основные отличительные особенности данного заболевания связаны с высокими пиками лихорадки у всех пациентов, непостоянными макулопапулезными высыпаниями на коже, артралгиями или артритом, нейтрофильным лейкоцитозом в крови, отрицательным ревматоидным фактором, отсутствием антинуклеарных антител и гиперферментемией.

Синдром Стилла у взрослых относится к редким заболеваниям. Он встречается у молодых людей с частотой порядка 0,15 на 100 000 населения. Женщины болеют несколько чаще (60:40). Хотя синдром Стилла встречается сравнительно редко, однако каждый его случай является диагностической загадкой и терапевтической проблемой, чем и обусловлена его актуальность.

Патогенез заболевания не ясен до сегодняшнего дня. Предполагают генетический компонент в развитии болезни, а в связи с характерной клинико-лабораторной картиной постоянно ищут пусковой инфекционный механизм.

Данные по диагностике и лечению синдрома Стилла у взрослых в медицинской литературе ограничены и состоят главным образом из описаний отдельных случаев или небольших групп пациентов при проведении ретроспективных исследований.

Диагноз является клиническим и требует исключения инфекционных, опухолевых и других аутоиммунных заболеваний. Лабораторные данные неспецифичны и отражают выраженную воспалительную и усиленную иммунологическую активность.

Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, иммуносупрессивных препаратов (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид), инфузий внутривенного иммуноглобулина.

С недавних пор используются и биологические агенты (блокаторы фактора некроза опухоли, рецепторов к интерлейкину-6). Последний большой обзор литературы по синдрому Стилла был опубликован в 2006 г. [3]. В последующие годы принципиально новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания не появилось.

Цель настоящей статьи — представить собственные данные и новый взгляд на проблему синдрома Стилла у взрослых, что может существенно изменить лечебные подходы и прогноз при данной патологии.

Материал и методы

За прошедшие 20 лет мы наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Существует несколько диагностических критериев синдрома Стилла. Наиболее известными и часто используемыми из них являются диагностические критерии М. Yamaguchi и соавт. (табл. 1) [4].

Для диагностики синдрома Стилла мы использовали указанные критерии.

Всем пациентам проводили комплексное клинико- лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализ крови, обследование на возможные переносимые инфекции, инструментальное обследование, проводили консультации смежных специалистов). Постоянно пытались найти причину заболевания, хотя первые 10 лет наблюдения за пациентами все попытки были безуспешными.

Спустя 10 лет мы нашли, как нам представляется, причину возникновения синдрома Стилла у взрослых. С тех пор наблюдали 55 пациентов с этим заболеванием. Все 55 пациентов были обследованы по одинаковой схеме. В настоящей статье представлены результаты этих обследований.

Ключевые слова: диагностика, инфекция С. trachomatis, синдром Стилла у взрослых
Автор(ы): Сорока Н. Ф. Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *