Нейропатические боли, причины и лечение

Г.А.

Гречин, врач невролог

Способность человека переживать боль — чрезвычайно важный, эволюционно сложившийся защитный механизм, ведущий в итоге к обучению, адаптации и выживанию в изменяющихся условиях внешней среды. Боль не только информирует о тканевом повреждении, но вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму и избегать его.

В случае повреждения ткани возникает острая боль, которая должна полностью регрессировать после заживления, а нередко прекратиться еще до восстановления ткани. В случае хронической патологии  хронизироваться может и боль. Это понятно. Однако в некоторых случаях боль сохраняется или усиливается после заживления или впервые отчетливо появляется после заживления. Как это объяснить?

Одно из подразделений боли — на ноцицептивную ( рецепторную) и нейропатическую.

Ноцицептивная боль возникает в случае возбуждения ноцицепторов (т.е. болевых рецепторов) в тканях. Основными средствами лечения такой боли являются ненаркотические анальгетики и нестероидные( негормональные) противовоспалительные средства.

Могут быть полезны и стероидные препараты, а иногда и наркотические анальгетики.

Задача применения этих препаратов -выключить раздражение болевых рецепторов, а в случае массивного раздражения рецепторов — уменьшить проведение болевой импульсации по проводящим путям.

Нейропатические боли, причины и лечение

Рис. 1. Классификация боли по причине возникновения

Нейропатические боли, причины и лечение

    Рис. 2. Виды боли

Другой вариант боли — нейропатическая. Эта боль связана с повреждением систем, отвечающих за проведение болевого сигнала, контроль и подавление боли.

Эти системы включают: сами нервы, сплетения, спинномозговые узлы и корешки спинальных нервов, сам спинной мозг, особенно его задние рога, проводящие пути в спинном мозге и стволе мозга, ядра ствола мозга и таламуса, имеющие отношение к проведению и регуляции боли.

Вариантами повреждения этих систем могут быть:

А. — грубое механическое разрушение, сдавление, воспаление, ишемия, демиелинизация, аксональная  дегенерация, ряд других причин (центральных или периферических).

Б. — важную роль играет изменение нейрофизиологических характеристик нервных волокон и групп нейронов, имеющих отношение к боли вне очевидных грубых морфологических повреждений.

Нейропатические боли, причины и лечение

 Рис.3.  Симптомы нейропатической боли

Нейропатические боли, причины и лечение

Рис.4. Характеристики нейропатической боли

Можно сказать, что есть два варианта нейропатической боли. Один связан с очевидным структурным повреждением элементов нервной системы и может наблюдаться как при острых, так и при хронических заболеваниях. Второй вариант не связан с грубым структурным повреждением в нервной системе.

В этом случае из-за чрезвычайно сильного или менее выраженного, но длительного раздражения периферических рецепторов или проводящих путей и нейронов в центральной нервной системе формируются очаги застойного возбуждения (особенно в задних рогах спинного мозга и в таламусе головного мозга), которые существуют хронически и сами уже являются генератором боли, которая как-бы «отрывается» от первичного очага. Можно даже говорить, что это самостоятельное заболевание. При этом периферическое повреждение ткани может как существовать, сохраняться длительно, так и закончиться выздоровлением этой ткани.

Нейропатические боли, причины и лечение

Рис.6. Механизм формирования нейропатической боли

Важно, что у разных больных могут встречаться как только ноцицептивная боль (рецепторная), так и в чистом виде нейропатическая боль, а может быть и сочетание рецепторной и нейропатической боли у одного пациента с различным удельным весом этих компонентов.

Особенно следует отметить, что хроническая нейропатическая боль формируется не у всех больных при прочих равных условиях. Видимо, требуется известная предрасположенность к формированию хронической нейропатической боли. Важной причиной здесь будет недостаточная работа внутренней противоболевой системы организма (врожденная или приобретенная).

Эта система в норме подавляет избыточную болевую импульсацию. Лечение нейропатической боли — задача сложная. Такая боль требует длительного лечения. Причём лечение не является анальгезией, это не купирование боли на время, а именно лечение, целью которого,  в идеальном варианте, является излечение этого вида боли или излечение нейропатической составляющей болевого состояния.

При лечении нейропатической боли используются принципиально другие препараты, чем при лечении рецепторной боли. Это антиконвульсанты, антидепрессанты.

Нейропатические боли, причины и лечение

Рис. 7. Лечение хронической боли

Нейропатические боли, причины и лечение

Рис. 8. Дифференцированное лечение боли

Антиконвульсанты — препараты для лечения эпилепсии — заняли очень важное место в лечении нейропатической боли. Сегодня они являются препаратами первого выбора для таких болей. Также широко используются антидепрессанты, причем их противоболевой эффект развивается независимо от антидепрессивного действия.

Иногда, при необходимости, сочетают обе группы препаратов у одного пациента. Назначение препаратов этих групп помогает уменьшить проявления хронической боли или сделать эти боли менее эмоционально значимыми, или даже вылечить в ряде случаев застойные очаги возбуждения нейронов в центральной нервной системе, а значит, вылечить боль.

Следует отметить, что лечение здесь предполагает сотрудничество, особенное терпение и пациента, и врача.

Примерами наиболее частых хронических нейропатических болей будут:

  • Постгерпетическая невралгия;
  • Классическая невралгия тройничного нерва;
  • Болевая форма диабетической нейропатии;
  • Центральная нейропатическая боль (после инсультов, на фоне демиелинизирующих и иных заболеваний головного и спинного мозга);
  • Боли при хронических корешковых синдромах ввиду грыж межпозвонковых дисков и других патологических явлениях и процессах в позвоночнике;
  • Реже встречаются фантомные боли (боль в несуществующей конечности после ампутации).

Антидепрессанты могут применяться при лечении ещё одной формы хронических болей. Здесь мы имеем ввиду так называемые маскированные депрессии. Так,  в ряде случаев,  пациенты испытывают самые разнообразные боли и болевые дискомфортные ощущения в различных органах и системах.

Больные безуспешно лечатся годами у врачей различных специальностей, имеют массу диагнозов, но результата нет. Интересно, что назначение антидепрессантов таким пациентам у части из них приводит к прекращению болей.

Подобное расстройство, когда признаки депрессии практически не выявляются или вообще отсутствуют, а на первом плане боли и (или) феномены, «симулирующие» физическое заболевание, называют маскированной депрессией. Если боли выраженные, то это алгическая форма маскированной депрессии.

При этом боли могут быть со стороны любых  (!) внутренних органов. Также наблюдаются  скелетно-мышечные боли различной локализации (вышеуказанной природы).

В лечении хронических болей  в рамках комплексного подхода может с успехом применяться и иглорефлексотерапия . Рефлексотерапия здесь -инструмент регулирования, модуляции собственной противоболевой системы у человека (использующей для обезболивания собственные опиаты организма — эндорфины и энкефалины).

В ряде случаев назначение антидепрессантов и антиконвульсантов онкологическим больным на наркотическом обезболивании позволяет уменьшить дозу опиатов.

Для выявления нейропатической природы боли или нейропатической  составляющей в общей структуре боли, а также для назначения лечения требуется консультация специалиста. Мы готовы Вам предложить подобную помощь.

  • *Словарь терминов:
  • ЦНС – центральная нервная система (головной и спинной мозг)
  • ПНС – периферическая нервная система
  • Соматический – относящийся к телу
  • Висцеральный – относящийся к внутренним органам
  • Стероиды – гормональные препараты
  • Опиаты – наркотические обезболивающие препараты
  • НПВС – негормональные противовоспалительные препараты
  • Демиелинизация – утраты нервным волокном оболочки из миелина
  • Аксокальная дегенерация – разрушение самого нервного волокна
  • Ишемия – плохое кровоснабжение
  • Таламус и задние рога спинного мозга – важные центры в пути боли

К вопросу о боли

Нейропатические боли, причины и лечениеЗубы, по значимости для человека, стоят на втором месте после органов зрения. Любой дискомфорт, возникающий в полости рта, может превратиться в серьезную проблему и сопровождаться высокоинтенсивной болью. Полость рта снабжена огромным количеством нервных рецепторов, кровеносных сосудов и поэтому, обладает высокой чувствительностью.

Моносинаптическая связь полости рта с корой головного мозга выводит любую боль в этой области на первое место.

40% всех первичных обращений пациентов связано с болью. Потому что, любые проявления боли, даже кратковременные, снижают качество жизни. Боль определяется, как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание. Боль является защитной реакцией организма. Боль — это сигнал тревоги. Переносимость боли считают показательной и проверочной характеристикой человека, его выдержки и терпения.

Болевая реакция отражает состояние центральной и периферической нервной системы пациента. Боль изучают уже много веков подряд, но до сих пор эта тема считается недостаточно раскрытой и таинственной. Каждый период времени существования человечества характеризуется разным отношением к возникновению боли и способам ее ликвидации.

В современном мире, как никогда прежде, возрастает потребление анальгетиков и спазмолитиков. Прием обезболивающих и седативных препаратов часто необоснован и дозировки превышены. Современные люди слишком заняты, чтобы выискивать причины появления боли, они воздействуют лишь на их следствие.

Тогда как, рациональное питание, разумный режим труда и отдыха устанил бы 70% спазмов и болей в желудке и кишечнике! А регулярная гимнастика и ежедневные прогулки на свежем воздухе позволили бы отказаться от 50% принимаемых лекарственных препаратов от головной и спинной боли! Боль — это одно из самых неприятных переживаний человека, но вместе с тем наиболее излюбленная тема для обсуждений.

Согласитесь, мы очень часто выслушиваем рассказы своих друзей, коллег, родственников о «жуткой боли», которая не давала спать и работать, помешала выполнить должностные обязанности, своевременно сделать звонок или домашнее задание. Нейропатические боли, причины и лечениеВ стремлении поделиться своими страданиями скрываются страхи, тревоги, неуверенность в себе, недостаток внимания и неудовлетворенность действительностью! Вот простой пример. К школьной медсестре в течение учебного дня обращаются от 10 до 20 учеников с жалобами на боли различной локализации! Она обязательно выслушивает каждого и дает «чудесную таблетку» (всего лишь — аскорбинку с глюкозой). У большинства учеников боль проходит через 5-10 минут, то есть, сразу после успокоения! Острая боль указывает на конкретную проблему или угрозу жизни для человека. В этом ее биологический смысл. В 80% случаев острая боль носит защитный, предупредительный характер. Острая боль свидетельствует о каком-либо повреждении или серьезном нарушении и требует принятия срочных мер. Стоматологи ежедневно дифференцируют боль по интенсивности, локализации, постоянству, иррадиации и клиническим проявлениям. 80% острой зубной боли можно исключить, если регулярно посещать стоматолога, проводить необходимое лечение и профилактику, выполняя все рекомендации врача! Острая боль в стоматологии, по патогенетической классификации, относится к ноцицептивной. Она возникает при повреждении твердых тканей зубов и проникновении микробных агентов в полость зуба. Происходит раздражение болевых рецепторов пульпы, периодонта и пародонта. Зубная боль наиболее сильна при пульпите, при обострении хронических периодонтитов, травмах и их осложнениях. Обострения пародонтитов также сопровождаются острой болью, потому что происходит повреждение связок, удерживающих зуб, инфицирование мягких тканей и вовлечение в воспалительный процесс костных структур. Ноцицептивные боли, как правило, легко устраняются после лечения причинного зуба и купирования воспаления. Интенсивность ноцицептивных болей зависит от локализации патологического очага и анатомических особенностей конкретного человека. Нейропатические боли, причины и лечениеЗубы, расположенные вблизи нервных сплетений или мест выхода нервных стволов из костных структур, будут болеть значительно сильнее и иррадиировать по ходу нерва. В таких случаях, боль может присутствовать некоторое время даже после ликвидации причины, то есть после лечения больного зуба. Такие боли относят к нейропатическим. Нейропатические боли возникают при повреждениях и изменениях периферической или центральной нервной системы. Клинические проявления будут зависеть от уровней поражения нервной системы: периферические нервы, корешки спинного мозга, ствол головного мозга, таламус, кора. Приведем конкретные примеры. Поражение периферического нерва может произойти при травме, при переломе челюсти, например. Боль, в данном случае, будет хронической и не исчезнет при наложении шин и репозиции отломков. Боль будет длительная, персистирующая, требующая специализированного неврологического лечения и психотерапии. Поражение корешков, задних рогов, проводников спинного мозга, вызванные компрессией межпозвоночными дисками, травмами и опухолями, остеохондрозом позвоночника будут вызывать полиневропатии, невралгии, гипералгезии, парастезии, гиперестезии и другие болезненные состояния. С нейропатическими поражениями на уровне корешков спинного мозга стоматологи встречаются довольно часто в своей практике. Это, например, парастезии — необычные ощущения в зубах, деснах, языке, небе. Парастезии формируются медленно, незаметно для пациента, на фоне хронического воспаления пародонта, аномалий прикуса, травматической окклюзии, потери зубов. Как правило, у таких пациентов выявляется гиподинамия, нерациональное питание, дефицит белков, витаминов группы В и микроэлементов, вегето-сосудистая дистония. И, кстати, возраст не имеет здесь решающего значения. Остеохондроз и заболевания пародонта начинают проявляться у современных людей уже в 15-17 летнем возрасте! Гиперестезии твердых и мягких тканей полости рта проявляются повышенной чувствительностью зубов и десен к обычным раздражителям: термическим, химическим, механическим. Гиперестезии формируются постепенно, а проявляют себя резко, остро, болезненно. Лечение парастезий и гиперестезий должно быть комплексным. Еще одно проявление нейропатической боли — гипералгезия — повышенная болевая реакция на какие-либо раздражители в полости рта, в том числе и на проводимые врачебные манипуляции. Нередко у стоматологических пациентов возникают «фантомные» боли. Зуб давно удалили, патологического очага в челюсти нет, рентгеновский контроль это подтверждает, а боли продолжают мучить пациента. Нейропатические боли, причины и лечениеВ этом случае усилия пациента и врача необходимо направить на выяснение истинных причин развития боли, определить уровень поражения нервной системы, и провести стоматологическое лечение совместно с неврологом и психологом. Довольно часто боли в полости рта носят отраженный характер. Например, пораженный зуб располагается на верхней челюсти, а пациент четко ощущает боль в нижней челюсти. Такие явления указывают на сложные нейрофизиологические связи тканей и органов, и демонстрируют возможности саморегуляции организма. Все нейропатические боли имеют хронический характер. Они принципиально отличаются от острых клиникой и патофизиологией. Хронические боли не выполняют защитную функцию. Они существуют годами, уже без повреждений органов и тканей и могут не прекращаться даже после окончания лечения. Это, как раз тот случай, когда качественное исполнение медицинских услуг врачом не обеспечивает положительный конечный результат лечения. Нейропатические состояния пациентов значительно усложняют процессы стоматологического лечения. Нейропатические боли требуют сложного врачебного анализа, коллегиального подхода для выяснения причин развития и разработки плана лечения. Особенностями болей в полости рта является их смешанный характер. Очень часто ноцицептивная (острая) боль возникает на фоне нейропатического состояния (хронической боли, привычного дискомфорта) и дополняется психогенной болью. Психогенная боль — отдельно выделяемый, третий вид боли по патогенетической классификации. Психогенная боль присутствует у стоматологических пациентов в 100% случаев! Просто проявляется в разной степени, в зависимости от типа личности. Психогенная боль возникает без причины, в результате страха, тревоги, неизвестности, сомнений и т. д. Появлению психогенной боли способствуют перенапряжение, переутомление, хроническая усталость, подавление личности, физическое и психическое насилие, стрессы, отрицательные эмоции. Наиболее сильно психогенная боль проявляется у интеллектуально развитых, высокообразованных людей, чувствительных, впечатлительных, эмоциональнолабильных натур. Но к какому бы типу личности не относился человек, каждый жаждет сочувствия, сострадания и неотложной помощи!Нейропатические боли, причины и лечение

Читайте также:  Хлыстовая травма шеи, причины, симптомы и лечение

Лечение боли нельзя рассматривать отдельно от основного заболевания, пренебрегать объективными методами исследований, равно как и не учитывать субъективные факторы ее развития. Лечение любой боли должно быть комплексным: устранение причины, всех возможных последствий и профилактика осложнений.

В стоматологической практике причины развития болей многообразны и сложны. Боль можно устранить быстро, вылечив «причинный» зуб и купировав воспаление.

Но лечение может продолжаться месяцы и годы, если у пациента частичная вторичная адентия, осложненная аномалиями прикуса, зубоальвеолярными деформациями, глоссалгией, заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и т.д. Комплексное лечение боли в полости рта подразумевает:

  • ♦ лечение зубов и десен
  • ♦ рациональное протезирование
  • ♦ применение лекарственных препаратов
  • ♦ лечение сопутствующих заболеваний
  • ♦ психотерапию
  • ♦ рефлексотерапию
  • ♦ профилактику
  • «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому, не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности»
  • Гиппократ

Современное лечение разных видов боли

Нейронтин® — оригинальный препарат с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности, подтвержденными многочисленными клиническими исследованиями [7-11]. В неврологической практике получил наибольшее распространение как препарат для купирования нейропатической боли [1].

  • Согласно определению Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей» [2].
  • Она бывает острой и хронической, а также отличается по интенсивности и характеру (сжимающая, ноющая, режущая, давящая) [3].
  • В зависимости от механизма ее возникновения выделяют виды боли:
  1. Ноцицептивная — развивается вследствие повреждения тканей, травмы, ожога или спазма.
  2. Нейропатическая — возникает в результате поражения центральной или периферической нервной системы [3].

Механизм возникновения боли [4,5]

Ноцицептивная боль возникает при активации ноцицепторов — болевых рецепторов, которые находятся в окружающей ткани. Активируются они при повреждении тканей. Примеры ноцицептивной боли:

  • послеоперационная боль;
  • боль при травме;
  • артритах и т.д.

Для этой боли характерно то, что возникает она непосредственно в месте повреждения. Чаще всего пациенты описывают ее как:

  • колющую;
  • ноющую;
  • острую;
  • режущую.

Нейропатические боли, причины и лечение

Нейропатическая боль развивается при непосредственном повреждении структур нервной системы. При этом возникает дисбаланс между восходящими и нисходящими сигналами, что усиливает восприятие боли. В результате развивается периферическая  и  центральная сенситизация (гипервозбудимость) [5].

Примеры нейропатической боли [5]:

  1. Постгерпетическая невралгия.
  2. Диабетическая полинейропатия.
  3. Тригеминальная невралгия.
  4. Центральная нейропатическая боль.

Нейропатические боли, причины и лечение

В практике врачей  встречаются болевые синдромы, в клинической картине которых наблюдаются симптомы как ноцицептивной, так и невропатической боли, — «смешанная боль».

Такая ситуация может возникать, например, при раздражении межпозвонковой грыжей спинномозгового нерва (радикулопатии), компрессии опухолью нервного ствола,  либо при компрессии нерва в костном или мышечном канале (туннельные синдромы).

В лечении смешанных болевых синдромов необходимо воздействие на оба компонента боли: ноцицептивный и невропатический [3].

Современные подходы к лечению боли

Так как механизм возникновения нейропатической и ноцицептивной боли значительно отличается, поэтому и терапевтические подходы к ним будут разными [3-5].

Для устранения ноцицептивной боли используют:

  1. Нестероидные противовоспалительные препараты.
  2. Парацетамол.
  3. Опиоидные анальгетики.

Нейропатическую боль устраняют с помощью:

  1. Антиконвульсантов.
  2. Антидепрессантов.
  3. Анестетиков.
  4. Наркотических анальгетиков.

Нейропатические боли, причины и лечение

Эффективное устранение нейропатической боли: Нейронтин®

Нейронтин® —связывается с α-2-δ (альфа-2-дельта) субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов в «перевозбужденных» нейронах. В результате [6]:

  1. Уменьшается приток ионов Ca2+ в пресинаптические окончания гипервозбужденных нейронов.
  2. Снижается выброс из синаптической щели возбуждающих нейромедиаторов.
  3. Замедляется передача нервного импульса на следующий нейрон.

Нейронтин® влияет только на патологические гипервозбужденные нейроны и не воздействует на здоровые нервные клетки [6]. 

Нейронтин® (габапентин) показан при различных видах нейропатической боли [5,6]:

  1. Болевая форма диабетической полинейропатии (БДН)
  2. Постгерпетическая невралгия (ПГН)
  3. Нейропатическая боль центрального происхождения (постинсультная, посттравматическая и др.) 

Эффективность и высокий профиль безопасности Нейронтина® (габапентина) у пациентов с БДН и ПГН были подтверждены в метаанализе Кохрановского сотрудничества, в который были включены данные 29 многоцентровых рандомизированных исследований габапентина  с участием  3571 пациента [7,8]. 

В клинических исследованиях применение препарата Нейронтин® у пациентов с различными видами нейропатической боли характеризуется [9-11]: 

  • Достоверным снижением интенсивности боли с 1-й недели терапии.
  • Достоверным улучшением качества жизни пациентов.
  • Благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью.
  1. НЕЙРОНТИН® – ЕДИНСТВЕННЫЙ ГАБАПЕНТИН:
  2. В разных формах выпуска (капсулы и таблетки с риской) для возможности индивидуального подбора терапии [6].
  3. В дозировках 300 мг и 600 мг для подбора терапии в соответствии с выраженностью болевого синдрома [6].
  4. Литература
  1. Данилов А.Б. Нейропатическая боль // Клиническая геронтология. 2007. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/neyropaticheskaya-bol (дата обращения: 28.06.2021).
  2. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Бахтадзе М.А. Новое определение боли Международной ассоциации по изучению боли. Российский журнал боли. 2020;18(4):5-7. https://doi.org/10.17116/pain2020180415
  3. Данилов А.Б и соавт. Боль: патогенез и методы лечения. Российский журнал боли. №2. 2010. 35-39. https://painrussia.ru/russian-Journal-of-Pain/27%2010.pdf
  4. Кукушкин М.Л., Яхно Н.Н., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Шевцова Г.Е. Ноцицептивная боль — новый дескриптор или упрощенный взгляд на проблему боли?//Российский журнал боли, №2. 2018 г с. 269-270. https://painrussia.ru/Позиция%20РОИБ%20по%20термину%20Ноципластическая%20боль_РЖБ_2018.pdf
  5. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., и соавт. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. № 4. 2018. 5-41.
  6. Инструкция по медицинскому применению препарата Нейронтин.
Читайте также:  Сморщенная почка, причины, симптомы и лечение

Боль при невропатии

Нейропатические боли, причины и лечение

Радикулопатия (поражение корешка) вследствие компрессии (сдавления) любого из поясничных и/или крестцовых корешков может приводить к болям в области таза. 

Патология каждого корешка характеризуется явлениями раздражения — боль, и выпадения: снижение чувствительности, выпадение сухожильных рефлексов, атрофия (уменьшение в объеме) мышц в соответствующих областях кожи — дерматомах.

Клинические проявления компрессии корешков при остеохондрозе

Корешок Распространение боли/зоны нарушения чувствительности Атрофированные мышцы Сниженные/оживленные рефлексы
L4 По внутрипередним отделам бедра до колена и иногда ниже Четырехглавая мышца бедра Коленный
L5 От поясницы в ягодицу >>по наружному краю бедра>>по передненаружной поверхности голени к 1-3 пальцам стопы Передняя большеберцовая мышца
S1 От поясницы в ягодицу>>по наружно — заднему краю бедра>>по наружному краю голени к 4–5 пальцам стопы и пятке Трехглавая мышца голени Ахиллов

*В таблице приведены наиболее часто поражаемые корешки, способные вызвать тазовую боль (чаще всего поражаются корешки L5, S1).

В заключении нельзя не сказать о таком патологическом состоянии как КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ — повреждение периферических нервов, в данном случае тазовых, при их сдавлении, как о причине тазовых болей.

Такое сдавление может происходить в результате сужения мышечно-фасциальных и/или костно-мышечных каналов, в которых проходят нервы. Это происходит вследствие местного разрастания соединительной ткани, при длительном однообразном перенапряжении мышечно-связочного аппарата у спортсменов и/или в результате профессиональной деятельности, при травмах мягких тканей и/или вывихах.

Синдромы сдавления называют еще туннельными синдромами, когда в силу сдавления нервного ствола и питающих его сосудов в нем наступают те или иные изменения.

В нашей статье мы рассмотрим поражение (невропатию) срамного нерва, запирательного нерва, «синдром каузалгии пахово-генитальной зоны», латерального кожного нерва бедра и поражение пояснично-крестцового сплетения.

Симптомы сдавления седалищного нерва рассмотрены в синдроме грушевидной мышцы (см. выше).

Невропатия срамного нерва (nervus (n) pudendus) — пудендоневропатия

Нерв обеспечивает чувствительность в области ануса и промежности, отвечает за работу (иннервирует) мышц области промежности, пузырного (расположенного в мочевом пузыре) и уретрального (в мочеиспускательном канале) сфинктеров (мышц ответственных за удержание мочи).

Невропатия проявляется: односторонней болью в области промежности, иногда в передних её отделах: у женщин — в области влагалища, у мужчин — мошонки; иногда в задних отделах — в области ануса и прямой кишки (аноректальной), в копчике и ягодицах.

Помимо боли, в этих же областях могут возникать неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения. Боль и неприятные ощущения усиливаются при сидении и уменьшаются в положении стоя.

Могут быть непродолжительные задержки мочеиспускания.

При осмотре никаких изменений в области промежности не обнаруживается.

Невропатия запирательного нерва (n. obturatorius)

Первыми признаками сдавления запирательного нерва обычно являются боли, которые возникают в паховой области и по внутренней поверхности бедра, в области тазобедренного сустава.

Обычно боль усиливается при кашле, напряжении мышц брюшного пресса, то есть при любых состояниях повышающих внутрибрюшное давление. Кроме того, усилению боли способствует разгибание бедра, его отведение и поворот внутрь.

Могут иметь место чувство онемения и «ползания мурашек» в средней и нижней части внутренней поверхности бедра. Позднее в этих же областях появляется зона сниженной чувствительности (гипестезии).

Двигательные нарушения проявляются слабостью приводящих мышц бедра: слабость при сведении бедер, затруднение при выполнении просьбы класть одну ногу на другую.

Синдром «каузалгии пахово-генитальной зоны»

Данный синдром развивается при поражении подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus), подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis), бедренно-полового (n. genitofemoralis) нервов.

Функцией всех трех перечисленных нервов является обеспечение чувствительности кожи в паховой области.

Невропатия каждого из нервов может протекать по-отдельности, однако схожесть их анатомии и клинических проявлений позволяет объединять их поражение в единый синдром — синдром «каузалгии пахово-генитальной зоны».

Основная жалоба — боли жгучего характера в паховой области, с распространением по передней поверхности бедра и по брюшной стенке. Боль усиливается при напряжении мышц передней брюшной стенки — при натуживании, при ходьбе широкими шагами, при переразгибании в поясничном отделе позвоночника.

Иногда наблюдается щадящая походка: человек передвигается мелкими шажками с наклоном вперед, при которой уменьшается напряжение брюшного пресса и, соответственно, болевой синдром.

Дополнительным диагностическим тестом служит надавливание на точку, расположенную немного к центру от передней верхней ости подвздошной кости. При этом воспроизводится характерная для данного синдрома боль.

Невропатия наружного кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris lateralis)

  • Это чувствительный нерв, он ответственен за чувствительность в области наружных (латеральных) отделов бедра.
  • Невропатия проявляется жгучими стойкими болями в области наружной поверхности бедра и чувством онемения, «ползания мурашек», покалывания в этой же области.
  • Эти явления усиливаются при вставании и ходьбе.
  • Люди, страдающие невропатией наружного кожного нерва бедра, описывают боль при вставании как вспыхивающий, «огненный шар» в области боковой поверхности бедра и распространяющийся книзу по бедру, не доходя до колена.
  • Болевая точка при данном виде невропатии выявляется под передневерхней остью подвздошной кости.

ЛЮМБО-САКРАЛЬНАЯ ПЛЕКСОПАТИЯ

Поражение пояснично-крестцового сплетения встречается редко и обусловлено, как правило, опухолевым процессом в области малого таза — прямой или толстой кишки, матки или яичника.

Проявляется выраженной стойкой односторонней тазовой болью, плохо поддающейся лечением анальгетиками. Как правило, имеются симптомы основного заболевания.

  1. При подозрении на наличие тазовой плексопатии необходим поиск возможных причин поражения сплетения.
  2. Не смотря на попытку максимально полно осветить в нашей статье такую проблему как тазовая боль в неврологии, данная информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики, и не может служить заменой очной консультации врача.
  3. В случае если Вы обеспокоены своим собственным здоровьем или здоровьем своих близких, обратитесь, пожалуйста, к врачу.

Жизнь без боли?

Трудно представить себе человека, который бы никогда в жизни не испытывал  боль. Можно с большой долей вероятности полагать, что боль — это первое, с чем один человек обратился однажды к другому, прося о помощи. Можно полагать также, что история медицины начинается с попыток лечить боль.

Боль стоит на страже здоровья. Нередко это первый сигнал неблагополучия в организме. В этом ее большая охранная роль. Не скоро люди поняли, что не всякую боль и не сразу надо гасить. Сначала надо разобраться в ее причине, узнать, на какую болезнь она указывает. Иногда только излечение болезни побеждает боль. Это понимает врач.

Но человек всегда и всячески старается избавиться от боли, если она возникла, потому что она отягчает жизнь, ограничивает работоспособность, заставляет впадать в уныние. Чтобы победить ее,  мужчины пьют алкоголь или принимают наркотики. Женщины, современные, чтобы избавить себя от мук рождения, прибегают к кесареву сечению. Увлечение им стало поветрием в богатых странах.

Деловой человек не терпит боль, потому что она мешает бизнесу или карьере. Он хочет здесь и сейчас от нее избавиться. И плох тот врач, считает он, который не может сию минуту ликвидировать боль.

Если на пути такого человека встречается думающий и ответственный врач, который не спешит безоглядно избавить его от боли, не разобравшись в причине, он делает это сам.

Благо, реклама услужливо подсказывает, что есть лекарства, здесь и немедленно убивающие боль.

Но есть боль, доставляющая каждодневное, длительное страдание, причина которой неустранима или постоянно возобновляющаяся — далеко зашедшие случаи рака, радикулит, невралгии, другие болезни и состояния.

Как быть в этих случаях? Как вообще относиться к боли? Каково ее значение в жизни человека, возможна ли жизнь без боли? И если взрослый человек иногда «заслуживает» свою боль, то как быть с болью у ребенка?

Если не ошибаюсь, именно на XII конгрессе «Человек и лекарство» впервые были подняты вопросы, касающиеся помощи при боли. Вот отчет об одном из таких симпозиумов, называющемся «Новое в терапии боли».

Где болит

Патофизиологи указывают, что боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей организма. Это неприятное ощущение и эмоциональное переживание имеет сложную этиологическую структуру.

Боль может возникнуть из-за воздействия какого-либо повреждающего фактора — механическая травма, воспаление, отек, ожог и т.д. Это воздействие воспринимают специальные рецепторы, называемые ноцицептивными (ноцицептор — болевой рецептор).

При этом все отделы нервной системы — от периферических до центральных — интактны. Если повреждаются мягкие ткани, кости, кожные покровы, такую боль называют соматической. При перерастяжении капсулы полых или паренхиматозных органов, асците, гидротораксе и т.д.

возникающая боль называется висцеральной.

Другая разновидность боли — нейропатическая. Она возникает при органических повреждениях или нарушении функции различных отделов нервной системы, начиная от  периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.

Нейропатическая боль возникает при нарушении взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем, что может быть связано с местным органным процессом (например, воспаление в органе) или нарушениями на различных уровнях нервной системы.

Читайте также:  Синовит коленного сустава (колена), причины, симптомы и лечение

Наиболее изученной представляется роль периферических нервов, корешков.

Бывает боль, обусловленная нарушением восприятия. Она может быть спровоцирована тяжелым эмоциональным или психологическим стрессом, истерией, астенизацией, может проявляться бредом боли. Такая боль называется психогенной.

Такова патофизиологическая структура боли, знать которую врачу следует в плане выбора не только мер купирования, но и тактики их применения. При ноцицептивной боли важно сначала уяснить диагноз, а потом прибегать к мерам ее облегчения или купирования. Например, при аппендиците аналгезия до выявления причины боли может привести к грубым диагностическим ошибкам.

Установление происхождения боли — ноцицептивная, нейропатическая или психогенная — определит и выбор аналгезирующей терапии.

Например, при соматической боли — применение препаратов, подавляющих синтез медиаторов воспаления, ограничение поступления болевых импульсов из очага повреждения (покой больному органу, например иммобилизация при травме конечности), снижение мышечного напряжения и т.д. Иного подхода будут требовать нейропатическая боль или психогенная.

Есть и клинические отличия. Ноцицептивная боль чаще бывает острой. Нейропатическая — хронической. Для нейропатической боли характерна аллодиния — появление боли или неприятного ощущения в ответ на стимул, который в норме не вызывает боли. Боль в таких случаях возникает от прикосновения к коже белья, дуновения воздуха.

При нейропатической боли часто имеют место гиперестезия, парестезия, гипералгезия, гиперпатия (извращение чувствительности,  характеризующееся повышением порога восприятия, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, длительным последействием).

Типичным примером нейропатической боли является невралгия — тригеминальная, постгерпетическая.

Нейропатическую боль больные описывают как мучительную, длительную, характеризуют определениями «жгучая», «стреляющая», «пронизывающая», «как удар электрическим током».

Иногда возникает ощущение боли при отсутствии какого-либо внешнего воздействия.

В патогенезе нейропатической боли имеют значение нарушение периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеры боли, глютаминовые рецепторы, натриевые и кальциевые каналы.

Знание патофизиологии боли определяет и выбор лечебных мероприятий.

При соматической боли большую роль играют подавление синтеза медиаторов воспаления (НПВП), ограничение поступления болевых импульсов в центр, активация антиноцицепции, снижение мышечного напряжения.

При нейропатической же решающее значение имеют трициклические антидепрессанты, противосудорожные и антиаритмические препараты. Психогенные боли лечат психиатры. (профессор М.Кукушкин, НИИ общей патологии и патофизиологии).

Нейропатическая боль — трудная проблема

Целый доклад был посвящен лечению нейропатической боли (профессор А.Данилов, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). Сложный генез этого вида боли обусловливает и комплексный характер ее лечения. Применяют как медикаментозные, так и не медикаментозные методы.

К последним относятся меры, усиливающие активность антиноцицептивных систем, — акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, физиотерапия, методика биологической обратной связи и психотерапия.

Реже применяют блокады нервов и нейрохирургические методы — разрушение зоны вхождения заднего корешка, которые способны блокировать поступление афферентных ноцицептивных стимулов.

  Фармакотерапия этого вида боли включает разнообразные по механизму действия препараты — местные анестетики (лидокаина 5% крем или пластыри), опиоидные средства, центральные миорелаксанты, антиаритмические препараты, а также антидепрессанты и антиконвульсанты.

Докладчик особо подчеркнул, что при нейропатической боли не следует применять простые аналгетики (аспирин, парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.), так как эта боль возникает не от воспаления, а от нейрональных и рецепторных нарушений, периферических или центральных.

Главное внимание в докладе было посвящено новому препарату, созданному на основе гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и относящемуся к антиконвульсантам, нейронтину. По данным автора, он купирует все виды нейропатической боли, связанные как с периферическими, так и с центральными повреждениями.

Ценным его качеством является способность облегчать боль у онкологических больных.

Препарат усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы, блокирует кальциевые каналы, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата, уменьшает частоты потенциалов действия периферических нервов.

Из побочных действий препарата крайне редко отмечают головокружение, сонливость. Нейронтин применяется при периферической полинейропатии, постгерпетической и тригеминальной невралгиях, при рассеянном склерозе, боли в пояснице, при синдроме запястного канала и головной боли.

Профессор А.Данилов отметил, что мужчины и женщины по-разному ощущают и реагируют на боль, и высказал предположение, что в будущем, наверное, следует создавать аналгезирующие средства отдельно для мужчин и для женщин.       

Упущенная возможность

Помимо указанных выше причин нейропатическая боль может возникать при онкологических заболеваниях. Или, точнее, боль, которую испытывают онкологические больные, чаще имеет нейропатический характер. Боли при онкологической патологии был посвящен доклад кандидата медицинских наук Г.Абузаровой (Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена). 

Здесь хочется  сделать некоторое отступление. Когда речь идет об онкологических больных, тему борьбы с болью следует рассматривать не только в сугубо фармацевтическом плане.

Эти больные  обречены на длительное страдание, которое в далеко зашедших случаях часто не может быть прекращено, когда излечить от причины боли — собственно ракового заболевания — уже невозможно. Кажется, на конгрессах «Человек и лекарство» еще ни разу не обсуждались вопросы паллиативной помощи.

На прошедшем, XII конгрессе это, на мой взгляд, было бы весьма уместно, поскольку в его работе принимали участие служители культа, в частности православные священники и иерархи.

Одной из главных целей паллиативной  помощи как раз и является облегчение и, по возможности, купирование боли, которая может сопровождать онкологического больного до летального исхода. Если для лечения нейропатической боли применяется психотерапия, то для верующего больного такой психотерапией, несомненно действенной, будет слово священника.

В европейской и американской медицинской практике для оказания паллиативной помощи широко применяются не только медикаменты, но привлекается целая «мультипрофессиональная» команда, в которую входит, в том числе, и служитель культа с учетом конфессиональной принадлежности пациента.

Осознание болезни и боли как следствия прегрешения и последующее раскаяние перед священником может произвести сильный психотерапевтический эффект. Выражаясь научным языком, усилия священника могут в значительной степени потенцировать усилия врача. В России, как следует из доклада Г.Абузаровой, насчитывается более 2 млн онкологических больных и их число каждый год пополняется на 455 тыс. Из них от 15 до 35% — это больные с IV, терминальной, стадией ракового процесса, то есть люди, нуждающиеся в паллиативной помощи.

Причины боли при онкологической патологии разнообразны: травма нервных структур, сдавление опухолью нервных стволов, осложнения хирургических вмешательств, химио- и фотодинамической терапии. Поэтому боль может быть и соматической (висцеральной), и нейропатической. Отсюда и более разнообразен спектр лекарственных препаратов.

Это могут быть и метамизол натрия, и парацетамол, и их производные, НПВП. Вопрос о показаниях к применению опиоидов решается с учетом тяжести болевого синдрома. Для оценки степени тяжести может быть использована шкала вербальных оценок в баллах: О — отсутствие боли, 1 — слабая боль, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — нестерпимая.

При слабой и умеренной боли автор рекомендует применять зарегистрированный в России залдиар (325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола). При тяжелой боли применяют сильнодействующие наркотические средства — бупренорфин, морфин и фентанил.

Продолжительность лечения этими препаратами не имеет ограничений, их применяют так долго, сколько требуется для облегчения страдания больного.

При раковом заболевании может иметь место и нейропатическая боль, поэтому могут быть показания к применению выше названных групп лекарственных средств (антидепрессанты, местные анестетики и т.д.). Применение нейронтина может уменьшить потребность больного в опиоидах. При комплексной терапии можно добиться уменьшения не только интенсивности боли, но и площади сенсорных расстройств.

ВОЗ рекомендует руководствоваться следующими принципами при оказании онкологическим больным противоболевой помощи:

  • — немедленное начало лечения при первых признаках боли, даже незначительной;
  • — прием аналгетиков должен опережать появление боли;
  • — подбор индивидуально эффективного препарата;
  • — подробное информирование больного о назначаемых аналгетиках и схеме их приема;
  • — предоставление больному и его родственникам  возможности доступа к врачу.

О культуре применения лекарств

Задуматься о том, когда и как применять лекарства, заставил доклад профессора Г.Габаевой (ММА им. И.М.Сеченова) о лечении мигрени. Докладчик определила мигрень как хроническую (то есть рецидивирующую) головную боль, каждый приступ которой имеет длительность от 4 до 72 часов.

Только 1/6 часть больных, страдающих мигренью, по данным докладчика, обращается за помощью к врачу. При частых приступах головной боли (более 2 раз в месяц) усилия врача должны быть направлены на их предотвращение. Основная же задача состоит в купировании боли.

Наиболее эффективным средством являются селективные агонисты 5НТ-рецепторов — триптаны. Из неселективных агонистов названных рецепторов для купирования приступа применяют эрготамин. К сожалению, ничего не было сказано, как отличить головную боль при мигрени от немигренозной боли.

А у кого же из нас не бывает головной боли?

* * *

Услышанное на этом симпозиуме напомнило один из блестящих афоризмов великой актрисы Фаины Раневской: «Здоровье? Здоровье —  это когда у вас каждый день болит в другом месте». Жизнь без боли не бывает. Но есть боль и боль.

Можно предложить следующую антитезу приведенному определению здоровья: болезнь — это когда болит всегда в одном и том же месте. Искусство врача состоит не только в умении назначить лекарство, но и в умении его не назначить. И у врача, и у больного надо воспитывать культуру применения лекарств.

Тогда лекарство не станет непременным спутником жизни каждого из нас.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *